医防融合慢性病管理试点工作方案7篇医防融合慢性病管理试点工作方案 虚拟县推进医防融合深化公共卫生服务新机制实施方案[键入文档副标题] [在此处键入文档的摘要。摘要通常是对文档内容的简短总结。在此处键入下面是小编为大家整理的医防融合慢性病管理试点工作方案7篇,供大家参考。
篇一：医防融合慢性病管理试点工作方案
拟县推进医防融合深化公共卫生服务新机制实施方案 [键入文档副标题][在此处键入文档的摘要。摘要通常是对文档内容的简短总结。在此处键入文档的摘要。摘要通常是对文档内容的简短总结。]
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虚拟县推进医防融合深化公共卫生服务新机制实施方案
为推动医改工作向公共卫生机构拓展，建立专业公共卫生机构、综合医院、基层医疗卫生机构“三位一体”的健康管理工作机制，充分发挥专业公共卫生机构在健康管理与服务中的重要作用，坚持系统治理、依法治理、综合治理和源头治理，实现深度医防融合，根据省市疾控机构综合改革方案等有关文件精神，并结合我县实际，制定本实施方案。
一、总体要求 发挥公共卫生专业机构和医疗机构的技术优势，建立专业公共卫生机构融入县域医共体内协同推进公共卫生服务的工作机制，形成“供给足”“上下联”“信息通”“医防融”的新型公共卫生服务体系，促进卫生健康工作从“以治病为中心”向“以人民健康为中心”转变。
二、工作目标 （一）实现疾病预防、治疗、管理的有效融合，建立“共同管理、分级指导、协同服务、责任同担、效益共享”的专业
公共卫生机构融入医疗机构的公共卫生服务模式。
（二）全县公共卫生人才队伍建设持续加强、基本公共卫生服务工作能力持续提高、医防融合持续拓展，公共卫生服务供给更加充足，为居民提供全方位、全周期、精细化、特色化的健康管理与服务。
（三）居民健康素养水平明显提升。
（四）重点传染病和慢性病得到有效控制，通过“医防融合”服务模式，实现高危人群村（居）、单位筛查覆盖率 100%，人群筛查率≥80%，高血压、糖尿病、结核病、严重精神障碍患者健康管理率 100%，规范管理率≥80%。高血压、糖尿病患者服药依从性≥60%，目标人群血压、血糖控制率≥60%。严重精神障碍患者服药依从性≥70%（精神分裂症患者服药依从性≥80%）。慢性病并发症发病率和住院率逐年下降。基层首诊率≥56%，县域内就诊率≥90%。
三、工作机制 构建医疗机构与专业公共卫生机构在人员队伍、资源配置、健康服务等方面的有效融合，建立预防、医疗、慢性病管理、康复为一体的服务链条。着力推进“六个融合”：
（一）队伍融合。县总医院牵头设立医防融合办公室，由县总医院院长担任主任，总医院分管副院长、疾控中心主任、
妇幼保健院院长担任副主任。医防融合办公室挂靠在总医院全民健康管理部，疾控中心及妇幼保健院各安排一名专业技术人员加入县总医院慢性病管理中心，医防融合办公室主要职责是：一是负责对总医院、基层分院和疾控中心相关公共卫生人员、工作进行统一调度安排。二是定期召集疾控中心、妇幼保健院和总医院相关专业人员围绕公共卫生重点工作，共同研究制定切实可行的举措，促进总医院及分院更好地完成公共卫生工作任务。三是对基层分院公共卫生服务工作进行业务指导，通过驻点服务、重点帮扶、培训带教、督导考核等多层次、多方式指导模式，促进公共卫生服务质量稳步提升。
（二）业务融合。由县总医院、县疾控中心牵头研究制定医防融合具体实施项目、工作内容和工作目标。县总医院、疾控中心、妇幼保健院建立协调配合机制，围绕基本公共卫生服务项目、传染病防治、慢性病管理、健康教育、疾病相关监测等公共卫生重点工作，共同推进相关公共卫生工作落实，有效降低重点传染病和慢性病发病率。
（三）信息融合。依托县总医院全民健康数据信息平台，积极推动健康大数据在公共卫生管理中的挖掘利用，完善医防协同信息共享工作机制，县疾控中心将开展社区诊断、肿瘤发病报告、传染病发病报告、死因监测、慢性病和严重精神障碍
患者管理分析报告等数据分析，分析结果及时与县总医院共享，为县总医院开展疾病防治相关措施，探索部分疾病早期预警与干预提供参考依据;积极衔接做好基本医疗、基本公共卫生服务、居民等系统数据的互联共享和实时更新，做到一次数据采集，多部门吸收利用，切实降低各团队工作人员工作量，提高服务质量和效率；建立医院与疾控融合信息平台，方便患者从一个端口访问并获取信息。实现慢性病一体化信息平台、基公卫系统和健康管理平台互通，在疾控中心设立一个展示中心，共同定期分析慢性病管理数据，指导基层医疗卫生机构科学规范开展相关工作。
（四）资源融合。县疾控中心实验室为医疗机构提供传染病病原体检测，根据患者病情开通检测绿色通道，保障传染病患者早诊断早治疗。加强与县总医院 PCR 实验室互相协作，实现检查结果互认。
（五）评价融合。制定医防融合专项考核方案，在考核形式上与公共卫生服务项目考评、医院年薪制考核相结合，一同进行，考核结果与县总医院、疾控中心、妇幼保健院绩效工资总量核拨挂钩。
（六）分配融合。按照专业公共卫生机构在医防融合中承担的工作职责，在完成任务的基础上，根据疾控机构改革方案
精神测算出绩效工资增量总量予以发放。
四、重点工作 （一）健康教育与健康促进 1．组建医防融合健康教育宣讲团。组建成立由临床、护士、公共卫生等多学科共同组成的健康教育宣讲团。打造一支优秀健康教育讲师团队和健康教育精品课件库，深入机关、企业事业单位、学校、社区（村）等，培育健康生活方式指导员、家庭保健员，倡导健康生活方式，开展家庭急救基本知识和基本技能宣传教育。
2．推进健康示范场所建设。深入开展全民健康生活方式行动，建设健康家庭、社区、单位、学校、食堂、酒店、主题公园、步道、自助式健康等支持性环境，逐步提高覆盖率。
3．开展家庭保健员培训工作。通过聘请省、市、县级专家集中授课方式，对具有一定文化水平，愿意并对有能力承担家人健康的人员（家庭保健员优先重点考虑慢性病的患者的家属）进行家庭健康教育、健康生活指导和相关知识与技能的培训，将慢性病防治知识继续引导家人、邻里和亲朋好友，逐步建立正确的健康理念及生活方式，不断提高群众的防病意识和健康水平。医疗机构要对住院、出院的高血压、糖尿病等慢性病患者（可通过住院登记、随访问询等方式记录名单）分批、
分类进行健康教育和干预指导，打通慢性病防控最后一公里。建立壮大家庭保健队伍，让每一个家庭都有一个懂健康的保健员，为逐步实现将慢性病防治关口前移到家庭、推进慢性病防治进程、提升全县人民健康水平的目标打好基础。
4．开展居民健康素养监测与调查。
（二）智慧化规范化预防接种 1．推进数字化信息化预防接种门诊建设。建成具有引领示范作用的、标准的、规范的数字化、信息化预防接种门诊，建立预防接种电子核签系统，逐步实现智慧化预防接种全覆盖，各预防接种门诊预防接种信息系统实现电子化签核，实行“一苗一剂次一告知一签核”的电子告知单形式进行接种前告知，减少差错，提高工作效率。逐步实现免疫规范规范化、数字化、电子化、透明化，提高免疫规范接种率和接种质量，解决群众顾虑。
2．建立疫苗全程电子追溯系统，实现与全国疫苗电子追溯协调平台的对接。为落实《疫苗管理法》和国家卫健委有关规定要求，建立疫苗全程电子追溯系统，实现疫苗流通、接种信息的智能化采集和全程可追溯。
3．建立免疫规划实践教学基地。教学基地配备相应教材、设备、制定具体实施方案与管理，对新上岗和在岗预防接种人
员以及相关临床医生施行规范化培训，提高预防接种人员专业知识水平。
4．推广使用非免疫规划疫苗。针对本县传染病发病率较高的病种，建立非免疫规划疫苗接种激励机制，加强非免疫规划疫苗宣传引导，提高流感、水痘、EV71、轮状病毒、23 价肺炎、宫颈癌等疫苗的接种率，降低相关传染病发病率。
5．加强疫苗接种安全管理。加强疫苗储存、配送、使用等各环节管理，保障疫苗质量和接种安全。
6．做好辖区 AEFI 报告、诊断、事件处置和病例调查。
7．做好麻疹、AFP 主动监测和处置。
（三）慢性病一体化管理 1．强化培训。医防融合办公室负责对全县慢性病患者管理工作提供技术指导，同时，组织各分院开展慢性病防治知识培训工作，培训内容包括《国家基层高血压防治管理指南（2021）》、《国家基层糖尿病防治管理指南》、《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》。
2．开展筛查。一是各医疗机构严格落实首诊测血压制度；二是每年度对辖区重点人群开展慢性病筛查一遍。三是县总医院内部建立慢性病确诊信息共享机制，新确诊的高血压、2 型糖尿病患者信息及时共享给各基层分院，由各基层分院建立慢
性病患者健康档案并开展定期随访。
3．规范管理。深入推进高血压、2 型糖尿病一体化管理工作，依托县总医院慢性病管理平台，对高血压、糖尿病患者实施分类、分级、分片、分标管理，提高慢性病患者健康管理的有效性和针对性。
4．资源下沉。根据县总医院下发的《虚拟县总医院关于开展医疗资源下沉“六个一”驻乡帮扶机制的通知》（泰总医院〔2020〕10 号）文件精神，通过“六个一”帮扶机制，有效地将县级优质医疗资源下沉基层，构建和强化县、乡、村三级医疗机构在慢性病防治工作中的上下联动机制。
5．双向转诊。基层医疗机构通过系统平台实现电子传送患者诊疗信息，总医院急诊科医生负责接收基层上转患者，并分配到相应的科室，优先为患者开通预约转诊“绿色通道”。同时，县总医院将治疗后病情稳定的慢性病患者下转至基层医疗机构继续治疗或列入健康管理。
6．追踪调查。按照《虚拟县总医院关于建立慢性病出院患者三项追踪调查工作机制的通知》（泰总医院〔2020〕35 号）文件，总医院（含中医院）内科每月底将高血压、糖尿病出院患者的基本信息推送至医防融合办公室，由医防融合办公室安排专人对上述患者进行健康管理情况调查，并按照《国家基本
公共卫生服务规范》及“慢性病一体化管理实施方案”要求，通过“基层卫生信息系统”及“慢性病信息管理系统”，核实入院前是否列入健康管理，以及健康管理情况，包括健康随访、年度体检、健康评估、用药干预、转诊转院、健康指导等。
7．督导考核。医防融合结合基层卫生综合督导工作及基本公共卫生服务项目督导，安排各科室专业技术人员进行技术指导，通过调取数据及现场查看相结合的方式，及时指出存在的问题，并督促落实整改。
（四）青少年近视、肥胖、龋齿常见病防治 1．开展学生健康体检、常见病防治工作，做好学生体检资料汇总统计，掌握全县中小学生健康状况。针对筛查出来的近视、肥胖、龋齿等常见病进行分类建档。
2．针对青少年近视、肥胖、龋齿等常见病开展广泛的健康教育宣传和监测。
3．针对筛查出来肥胖与龋齿的青少年和青少年的家长实施分类干预、健康指导，制定个性化、动态化预防方案或干预措施，并持续追踪、评估干预效果。
（五）家庭急救公益培训 在总医院设立家庭急救公益培训中心。依托培训中心，面向公安交通武警消防、司乘、行业安全员、公共场所安全员等
重点领域人员，开展心肺复苏技能专项培训，逐步提高培训覆盖率。总医院和各基层分院通过健康讲座、现场咨询等形式，深入机关、企业事业单位、学校、社区（村）等，开展家庭急救基本知识和基本技能宣传教育。
（六）中医药保健服务 以创建全国基层中医药先进县为契机，进一步加强乡镇卫生院中医科的建设，积极推广适宜农村的中医新技术、新项目，采取接受进修、巡回医疗、轮流下派、技术培训等多种形式，对基层医疗卫生机构开展中医药业务指导，使城乡居民能够享受到安全、有效、经济、便捷的中医药服务，为广大群众提供质优价廉的中医医疗预防保健服务。
进一步加强基层卫生院中医妇科和中医儿科人才培训，使基层卫生院能提供妇女和儿童常见病、多发病以及健康问题保健指导和干预的中医药诊疗服务。
五、保障措施 （一）加强组织领导。成立虚拟县医防融合工作领导小组，由县政府分管副县长甄庄谢李任组长，县政府办公室分管副主任、县卫健局局长、总医院院长任副组长，编办、教育局、工信局、财政局、人社局、医保局、疾控中心、妇幼保健院等单位负责人为成员。
（二）考核结果应用。医改领导小组按年度对医防融合工作开展全面绩效考核，制定考核评价体系，从社会效益、服务体系、综合管理、可持续发展等进行评价，重点考核疾病预防控制成效、政府指令性任务工作等开展情况，完成核定医防融合项目工作并经考核合格的，在扣除必要的成本后，可提取一定比例用于增加县疾控中心、妇幼保健院绩效工资总量。医防融合工作纳入到总医院院长目标责任制考核等重要内容，与总医院工资总额挂钩。
篇二：医防融合慢性病管理试点工作方案
养生2020 年
第 08 期289医院管理与教学慢性病健康管理的医疗与预防体系融合模式分析李乐（陆军军医大学第一附属医院健康管理科，重庆
400038）[摘要]目的 在结合目前慢性病的发病情况下，同时在了解各种常见慢性病发病原因的基础之上，将慢性病的医疗手段与预防手段结合在一起，给予有效的健康管理措施。方法 参考国内外在慢性病健康管理方面的相关研究成果，在健康管理理念的基础上，首先对慢性病的现状进行评估和调研，依据最终的评估和问卷结果，构建新的健康管理模式。结果 各个慢性病都有其特有的发病因素，但是共有因素主要包括家族遗传和不规律的生活习惯，建立了新的评估模型，将医疗和预防融合在一起。结论 基于健康管理理念，在慢性病的健康管理方面，将医疗手段与预防手段结合在一起，可有效改善慢性病的发病状况。[ 关键词 ] 慢性病；健康管理；医疗；预防[ 中图分类号 ]R194.3
[ 文献标识码 ]A随着我国经济水平的提高，人民的生活质量也在不断提升，像糖尿病、高血压、冠心病等一些常见的慢性病的发病率也在逐渐攀升，严重威胁了人类的身体健康。为了提高自身的生活质量，拥有一个健康的生活状态，人们越来越重视对慢性病的管理，在疾病到来之际才采取措施是远远不够的，人们开始通过运动和健身来达到预防的效果，清晰地意识到预防措施的重要性。为了响应时代的号召，满足人们对美好生活的向往，国家已经把慢性病的健康管理理念纳入了医院信息系统中，进一步为患者提供更好的治疗和预防方法。1 资料与方法1.1 一般资料试验场地为本院临近社区，占地面积为 0.94 km²，总人口在10 000人左右，其中当地居民约6 200人，流动人口约3 800人。该社区为商业中心的东部，附近有一所中学，交通便利，经济发达。在10 000人口中，其中18岁以下的未成年人占约3 000人，接近总人口的1/3，18～60岁的成年人以及中老年人约6 000人，占总人口的一半以上，而 60 岁以上的老年人约 1 000 人，占人口总数的 1/10。每个社区都有其相应的服务站，在充分了解本社区区民的实际健康情况下，为本社区居民提供疾病的预防、诊疗、康复工作。1.2 方法1.2.1 开展关于慢性病健康管理的知识宣讲：社区可以通过举办宣传栏、开展知识讲座等方法让居民更好地了解慢性病，包括慢性病的概念、慢性病的产生原因、慢性病的种类、慢性病的危害等。让居民清楚地认识到慢性病与自己的生活习惯和生活规律密切相关。健康饮食、运动健身、保持乐观的心态等良好的生活方式都可以很好地预防慢性病。比如，对一些身患高血压和糖尿病的老人，可以告知其正常血压和血糖的范围，并指导其进行正确使用血压计和血糖仪。同时，对本社区中未成年人，应让其明确吸烟的危害，从小养成良好的生活习惯。1.2.2 构建社区治疗和预防的融合管理模式：根据社区服务站的登记情况，建立一个合理的健康管理模式，让社区的居民了解建立管理体系的意义所在，同时让其了解到健康管理模式的具体内容，为居民建立健康档案，定期举行体检，其中对于老年人，70 岁以上的老年人应该每年体检 3 ～ 4 次，让居民对自己的身体健康状况有明确的掌握。对社区内患有高血压和糖尿病的患者进行跟踪服务，对其生活中的运动、饮食进行密切观察，并对其进行及时的指导，保障健康管理模式的顺利推进以及有效的实施[1-2] 。1.2.3 展开调查：本次对慢性病的调查，以高血压和糖尿病为主，由于高血压和糖尿病主要发生在老年中，本次调查将抽取 300 名老年人进行记录调查。1.3 观察指标在实施健康管理的医疗与预防的融合模式之前，根据社区服务站的数据，统计高血压和糖尿病的患者人数，并计算发病率。在实施健康管理融合模式之后，对居民的整体建档率、高血压与糖尿病登记率、以及最终的高血压与糖尿病控制达标率等进行记录。1.4 统计学方法采用 SPSS17.0 统计软件对数据进行统计学处理。计数资料以百分率（%）表示，采用 x 2 检验；计量资料以（x±s）表示，采用 t 检验，其中，以 P ＜ 0.05 为差异有统计学意义。2 结果老年人的慢性患病率，如表 1。表 1 300 例老年人慢性发病率疾病名称 患者例数（例）
患者发病率（%）高血压 156 52.00糖尿病 96 32.00其他 48 16.00实行健康管理模式后，被调研人员的各项指标，如表 2。表 2 实行健康管理模式之后各项指标比较时间 2017～2018年（%）
2018～2019年（%）整体建档率 86 100高血压登记率 2.0 7.2糖尿病登记率 1.9 5.8高血压达标控制率 61 85糖尿病达标控制率 68 88由表 2 的数据可以明显看出，在实行健康管理模式以后，社区老人的各项指标较之前已经有了明显的改善。3 讨论随着经济社会的不断进步与发展，人民的生活水平不断提高，而我国正面临着人口老龄化的问题，伴随着人口老龄化，慢性病的发病率不断提高。为了保障人民的生活质量，应根据患者的需求开展相应的服务。首先，应让其对慢性病有一定的了解，进一步对老人的生活方式进行指导，让老人拥有规律的作息、合理的饮食，让其从自身的角度充分做好对慢性病的预防工作，在社区服务站，构建科学的健康管理模式，将慢性病的医疗和预防融合在一起。参考文献[1] 付航 , 沈洁 . 慢性病健康管理的医疗与预防体系融合模式探讨 [J]. 中华健康管理学杂志 ,2019,13(3):265-267.[2] 王慧 . 对社区老年慢性病患者实施连续护理管理模式的效果观察 [J]. 智慧健康 ,2020,6(8):122-123+126.（收稿日期：2020-5-23；三校修回日期：2020-7-18；编辑：李丽娜）作者简介：李乐，男，主治医师，主要从事健康管理及慢性疾病风险评估研究万方数据
篇三：医防融合慢性病管理试点工作方案
dquo;三高共管六病同防
”医防融合慢性病管理工作方案
一、总体要求 为全面落实以基层为重点的新时期卫生健康工作方针，依托紧密型医共体，建立以疾病预防控制机构为健康管理技术支撑和管理主体、以医共体牵头医院为临床诊疗技术支撑、以镇街卫生院和社区卫生服务中心为联系纽带、以家庭医生团队为基础网底的“高血压、高血糖、高血脂”(以下简称“三高”)三级协同、医防融合的一体化服务体系，建立区域冠心病、脑卒中、肾病综合征、眼底病变、周围神经病变、周围血管病变等并发症（以下简称“六病”）预防、治疗、康复闭环管理路径，强化中西医结合，努力实现“三高”和“六病”患者全过程、全周期健康管理，推进和带动分级诊疗及县域整合型服务体系建设。
二、工作目标 2021 年 9 月底前，各区市全面启动“三高共管 六病同防” 工作；到 2023 年底，基本建立“三高共管 六病同防”慢性病医防融合管理体系，纳入管理的“三高”患者治疗率、控制率明显提升，“六病”在区市范围内实现定期筛查、精准治疗、有效恢复和减少复发的目标。
（一）每个区市至少建设 1 家“三高中心”，“三高基地” 和“三高之家”覆盖所有乡镇（街道）。
（二）形成成熟的一体化“三高共管 六病同防”工作规范、工作标准、工作流程和工作路径，全市管理“三高”或“两高” 患者达到 10 万人以上，血压、血糖和血脂的控制率较基线调查水平总体提高 10以上。
（三）建立“六病”筛查-治疗-康复服务链条，纳入规范管理患者的“六病”发现率、康复率和复发率实现“两升一降”。
三、任务措施 （一）构建“三高共管、三级协同”服务体系。各区市根据辖区医疗资源情况，按照标准做好“三高之家”“三高基地”和“三高中心”的规划和设置。“三高之家”以家庭医 生团队为主体，承担稳定期患者的常规药物治疗、随访管理和高危人群干预。“三高基地”承担初诊患者和病情不稳定患者个性化方案制（审）定和线下、线上协诊服务。“三高中心”负责难治性、复杂性“三高”患者及“六病”等并发症的诊治和院内就诊患者医防融合服务。综合性医疗机构应当建设标准化“三高中心”，市级择优遴选部分机构作为“三高临床指导中心”，每个区市至少建设一家“三高中心”。市级及区市级疾控中心建设“三高公共卫生指导中心”，协同承担技术指导和质量控制。
（二）开展“三高”精准连续管理。市级统一更新完善“三
高”个性化签约服务包，各区市按照“三高共管”医防协同工作流程和分级服务清单，制定流程和路径，鼓励区市根据实际在市级基础上添加个性化服务或菜单。优先将享受 “四不摘”健康扶贫政策和接受基本公共卫生服务 2 年以上的“三高”患者纳入试点。“三高之家”要优化患者发现、随访管理流程，减少重复、碎片服务。“三高基地”要针对患者分级和健康需要制定个性化管理方案，做好并发症筛查及其他合并疾病监测。“三高中心”要加强专全结合、多学科联合服务线下、线上供给模式的探索，推动专科和科研能力提升。
（三）围绕“六病”强化专科能力建设。强化区市综合医院胸痛、卒中中心建设，以现有急救网络为依托，构建卒中、胸痛急诊救治网络。加强镇街卫生院和社区卫生服务中心康复科、糖尿病足诊治专科、糖尿病视网膜病变筛查、血液（腹膜）透析等特色科室建设，加强眼底检查、动态心电监测仪、动态血压监测仪等设备配备，将眼底检查、心电和血压动态监测等纳入远程服务范围，建立起区域内“六病”筛查与防治服务协作网，2021 年全市计划建设 50 个基层特色专科，通过验收评估后每个给予5 万元资金支持。鼓励驻青、委属综合性医疗机构牵头成立“六病”医防融合联盟，提高“六病”诊疗同质化水平。
（四）加强生活方式干预和自我管理。结合“一评二控
三减四健”专项行动，指导“三高”高危人群和患者实施生活方式干预。在社区成立自我健康管理小组，招募培训“健康管理指导员” 加入家庭医生团队，依托社区家庭医生服务点、健康驿站（健康小屋），宣讲健康知识、组织健康科普活动，促进健康生活方式的自我监督。推进家庭医生签约服务进机关、进企业、进校园、进村居，通过设立服务点、健康驿站方式，加快实现电子健康档案的自我管理和更新。
（五）完善药品供应和保障。落实“三高”患者免费服药政策，市、区市两级卫生健康、财政和医保部门根据用药需求和药品集中采购情况调整免费药物品规，建立动态调整机制。指导医联体和健共体建立统一用药目录和供应保障机制，促进上下级医疗机构用药衔接。落实家庭医生签约慢病长处方、延伸处方政策。在社区门诊保障制度改革试点区市，二级以上医院转诊到试点基层医疗卫生机构的家庭医生签约和医保门诊统筹签约患者，可沿用医院开具的处方，并由基层医疗卫生机构零差率提供医保范围内药品，且不计入基层医疗卫生机构药物销售统计范围。
（六）探索建立补偿激励机制。探索建立医保基金按人头总额包干管理机制。
（七）统筹推进区域信息化建设。各区市要强化全民健康信息平台在互联互通、业务协同方面的支撑效能，建立区市统一的“三高共管 六病同防”业务系统，实现基层和牵
头医院、医疗和公卫服务、专业服务和自我管理等信息共享，以及随访数据智慧采集。市级依托基本公共卫生监管平台建设“三高共管”监管 子系统，建立监测指标体系，对接各区市支撑“三高共管”的相关系统，通过信息化手段对全市工作进行监测评估。市级卫生健康、医保部门负责加强信息系统对接，定期共享推送家庭医生签约、基本公共卫生服务、费用结算和监测评估结果等信息，做好“三高”“六病”患者健康管理。
（八）充分发挥中医药优势特色。依托基层国医馆、中医专病(专技)门诊等资源构建能够提供中医药服务的家庭医生团队， 将基本公共卫生服务中医药健康管理与“三高”患者健康管理紧密结合，充分发挥中医“治未病”的优势特色，以体质辨识为指导开展“三高”中医药适宜技术防治，普及中医药健康养生知识， 探索建立中西医结合、中西医并用、中西医融合的“三高共管” 医防融合的工作机制。
四、有关要求 （一）加强组织领导。各区市卫生健康、财政和医保部门要加强统筹规划，将“三高共管 六病同防”工作作为推进基层医疗卫生服务能力提升行动、紧密型医共体建设等工作着力点，与深化城乡居民高血压、糖尿病（以下简称“两病”）用药保障和 健康管理行动、社区门诊保障制度改革试点工作共同推进。区市卫生健康局要建立“三高共管”医
防融合工作组织领导及协调机制，按照“三高共管”重点推进任务（附件 5）要求整合辖区“三高”防治工作资源，结合“三高”流行病学调查、基本公共卫生服务项目患者健康管理和家庭医生签约情况，制定工作方案和年度工作计划。
（二）加强技术指导。市级组建“三高共管”专家团队和市级技术指导专家库，在市疾控中心设立“三高共管 六病同防” 工作办公室，各区市要组建相应团队及技术指导力量。
（三）完善监测评价。各级要将家庭医生签约服务、“两病” 门诊用药保障和健康管理纳入基层医疗卫生机构绩效考核。利用信息化手段采集签约数量、服务质量、医保费用、住院率变化、服务对象满意度等，作为考核评价的主要依据。考核结果要与医保基金总额分配、基层医疗卫生机构绩效工资总量和主要负责人薪酬挂钩。
篇四：医防融合慢性病管理试点工作方案
医防融合慢性病管理试点工作方案 、 新时期产业工人队伍建设改革措施办法医防融合慢性病管理试点工作方案 供借鉴
为贯彻落实十九届五中全会精神，根据《健康中国行动》、《省卫生健康委关于开展三高共管六病同防医防融合慢性病管理试点工作的通知》（鲁卫基层字〔2021〕2 号）、《市卫生健康委关于印发<市三高共管六病同防医防融合慢性病管理试点工作方案>的通知》（卫字〔2021〕9 号）和《县基层医疗卫生服务能力提升行动三年规划》（广卫字〔2020〕210 号）要求，进一步提升基本公共卫生服务效果，建立医防融合慢性病管理服务机制，推进县域整合型服务体系建设，在全县开展“三高共管六病同防”医防融合慢性病管理试点工作。根据工作实际，制定本方案。
一、总体要求 以新时代中国特色社会主义思想为指导，全面落实以基层为重点卫生健康工作方针，依托紧密型县域医共体，建立以疾控中心为健康管理技术支撑和管理主体、以医共体牵头医院为临床诊疗技术支撑、以镇街卫生院和社区卫生服务中心为联系纽带、以家庭医生团队为基础网底的“高血压、高血糖、高血脂”（以下简称“三高”）三级协同、医防融合的一体化服务体系，提高“三高”患者的发现、治疗、管理规范化水平，建立区域冠心病、脑卒中、肾病综合征、眼底病变、周围神经病变、周围血管病变等并发症（以下简称“六病”）预防、
筛查、治疗、康复闭环管理路径，强化中西医协同，努力实现“三高”和“六病”患者全过程、全周期健康管理，推进和带动县域整合型健康服务体系和分级诊疗格局建设。
二、工作目标 2021 年启动试点，到 2023 年底，基本建立全县“三高共管六病同防”医防融合慢性病管理体系，纳入管理的患者治疗率、控制率明显提升，“六病”实现定期筛查、精准治疗、有效恢复和减少复发。
（一）在县人民医院建设三高中心。镇街卫生院三高基地和村卫生室三高之家建设实现全覆盖。
（二）形成基本成熟的一体化“三高共管六病同防”工作规范，全县管理三高或两高患者数量争取达到 8 千人以上，血压、血糖和血脂的总体控制率较基线水平提高 10%以上。、 （三）建立“六病”筛查-治疗-康复连续服务链条，管理患者的“六病”发现率、康复率和复发率实现“两升一降”。
（四）探索建立与“三高共管六病同防”医防融合慢性病管理模式相适应的保障、激励和技术支撑机制。
三、任务措施 （一）构建“三高共管”协同服务与联合指导体系。县人民医院负责牵头全县“三高共管六病同防”医防融合慢性病管理试点工作，
鼓励县中医院和市第二人民医院积极建设“三高中心”，按照医共体合作单位开展工作（即市二院与大王镇卫生院，县中医院与李鹊镇卫生院、乐安街道社区卫生服务中心），各医疗卫生机构按照职责划分，对照标准完成“三高之家”“三高基地”和“三高中心”建设（见附件 3）。依托家庭医生团队和家庭医生工作室在村卫生室建设“三高之家”，承担稳定期患者的常规药物治疗、随访管理和高危人群干预。依托镇街卫生院和社区卫生服务中心建设“三高基地”，承担首诊患者和病情不稳定患者提供个性化方案制（审）定和线下、线上协诊服务。依托牵头医院建设“三高中心”，负责难治性、复杂性“三高”患者及“六病”等并发症的诊治和院内就诊患者医防融合服务。县疾控中心建设“三高公共卫生指导中心”，协同承担全县“三高共管六病同防”医防融合慢性病管理的技术指导和质量控制工作。
（二）开展“三高”精准连续管理。各单位要按照三高共管医防协同分级服务清单（见附件 4），制定工作流程和工作路径，完善签约服务包或菜单，实施全过程、一体化、协同诊疗管理。优先将享受“四不摘”健康扶贫政策和接受基本公共卫生服务 2 年以上的三高患者纳入试点，逐步扩大“三高共管”患者覆盖范围。“三高之家”要充分发挥家庭医生优势，提高能力水平，努力提供三高医防融合连续性服务。“三高基地”要针对患者分级和需要制定个性化管理方案，加强中西医结合，从整体出发优化用药，做好并发症筛查及其他合并疾病监测。“三高中心”要加强专全结合、多学科联合服务模式探索，推动专科能力和科研能力提升。
县卫生健康局设置项目管理工作办公室，承担“三高共管”项目统筹管理工作；县疾控中心设置项目指导工作办公室暨“三高公共卫生指导中心”，承担项目业务指导工作。
（三）围绕“六病”强化专科能力建设。强化县人民医院胸痛、卒中中心建设，以现有急救网络为依托，构建卒中、胸痛急诊救治网络。以牵头医院相关科室为龙头，通过联合门诊、专科联盟等形式，加强镇街卫生院和社区卫生服务中心康复科、糖尿病足诊治专科、糖网病筛查、血液（腹膜）透析等特色科室建设，加强眼底检查设备、动态心电监测仪、动态血压监测仪等配备，将眼底检查、心电和血压动态监测等纳入远程服务范围，建立起区域内“六病”筛查与防治服务协作网。
（四）加强机会性筛查和行为管理。结合“一评二控三减四健”专项行动，指导“三高”高危人群和患者实施生活方式干预。在全县各级医疗卫生机构普及并规范血压测量，加强医疗机构内自助监测点的设立及利用；倡导公共场所、社区服务场所内健康服务设施建设，为居民血压、血糖测量提供便利。依托基本公共卫生服务、各种慢病防控行动及健康教育活动，推广饮食（减盐、减油、减糖）、运动、心理等行为干预措施，提高“三高”人群的控制水平。充分发挥中医药治未病优势。完善自我管理和远程管理技术，依托互联网或物联网开展膳食、运动、睡眠等行为监测和管理，创新自我管理小组形式，推进体医融合，提高患者依从性和健康管理水平。积极推进机关企事
业单位、药店、车站等场所健康加油站和基层机构健康驿站建设，普及血压、血糖自助和远程检测，加快实现电子健康档案的自我管理和更新。
（五）完善药品保障和补偿激励机制。按照国家和省、市高血压糖尿病门诊用药保障机制有关文件要求，将符合条件的患者纳入“两病”门诊用药保障范围。并将“两病”患者的用药管理纳入家庭医生签约服务内容，发挥签约服务费激励作用，推进“三高共管六病同防”医防融合慢性病管理，提高签约患者的合理用药率、规范服药率和控制率。积极推动一体化管理村卫生室参与“两病”用药备药、开方、取药和服务，畅通政策落地“最后一公里”。
（六）统筹推进信息化建设。在市级平台建设基础上统筹推进全县卫生健康信息化建设，配合市级平台推动基层医疗卫生机构和上级医疗机构、医疗服务和公共卫生管理服务、专业服务和居民自测相关信息互联、互通和共享，规范三高管理数据的采集和汇总，支持便捷开展在线协诊、签约、随访、远程会诊和疾病风险评估等，随访数据要全部实现智慧采集。积极开发或利用智能辅助系统提高诊疗、协诊和质控水平，通过打卡积分等方式，提升患者管理水平和积极性（参考流程和模板见附件 5、6）。
（七）定期开展监测评估。建立监测指标体系，综合利用基本公共卫生服务、电子病历等数据，对患者管理和医防融合效果进行监测，及时评估试点成效，调整完善工作策略。
四、实施步骤 （一）动员部署阶段（2021 年 5 月—6 月）。制定全县三高共管六病同防医防融合慢性病管理试点工作方案，全面启动三高共管医防协同试点工作。
（二）推进落实阶段（2021 年 6 月—12 月）。开展摸底调查，建立工作体系和机制，2021 年 6 月底前出台工作方案，7 月底前公布“三高之家”、“三高基地”和“三高中心”名单并启动试点工作，12月底前进一步细化落实工作措施，对各单位工作开展情况进行督导。
（三）巩固提高阶段（2022 年—2023 年）。在监测评估和总结经验基础上，2022 年进一步巩固提升，扩大“三高共管”患者覆盖范围，总结典型经验。2023 年底，基本建立“三高共管六病同防”医防融合慢性病管理体系。
五、组织保障 （一）加强组织领导。成立全县三高共管医防协同试点工作领导小组，领导小组下设项目管理工作办公室和项目指导工作办公室，分别设在局基妇股和县疾控中心。各单位要高度重视“三高共管六病同防”医防融合慢性病管理试点工作，对照“三高共管医防协同重点推进任务”（附件 2）抓好落实，将其作为实施基层医疗卫生服务能力提升行动、做实紧密型医共体、巩固提升健康扶贫成果和推进整合型服务体系建设的着力点，积极协调有关部门，强化辖区医疗资源统筹
和信息化建设，加强与慢性病综合防控示范区建设、高血压达标行动、“三减控三高”项目和心血管疾病、脑卒中等筛查项目的结合，为试点提供组织和政策保障。
（二）加强业务培训。组建全县“三高共管”专家团队，分别对牵头医院及基层医疗卫生机构开展培训，重点培训技术指导方案、工作流程及“三高”“六病”基层规范诊疗。每个机构可结合实际设立首诊医师，确保规范开展患者分层分级管理，提高基层“三高”“六病”预防和诊疗服务水平。
（三）加强督导和总结推广。县卫生健康局将定期调度试点工作进展情况，及时发现、总结、宣传、推广好的经验做法，推动试点工作顺利实施。
仅供参考 新时期产业工人队伍建设改革措施办法 供借鉴
根据市委、市政府《关于加强和改进新时代产业工人队伍建设改革工作的通知》要求，市委、市政府《2021 年市新时期产业工人队伍建设改革工作要点及责任分工方案》要求，结合我镇实际，就进一步推进和深化产业工人队伍建设改革工作，制定如下措施：
一、年度目标
依托试点经验，在全镇全面开展产业工人队伍建设改革工作，为打造产业工人队伍建设改革工作“样板”添砖加瓦。
二、具体举措 （一）强化政治引领，夯实产业工人思想根基 1.通过组织召开会员大会等形式，积极组织职工学习党的思想，提高政治站位；同时鼓励工会会员积极加入党组织，全面提升新时期产业工人党员队伍建设质量。
2.推动企业依法合规经营、提高发展质量结合起来，引导企业与职工在建设民富市强的现代化新中践行初心使命，勇于攻坚落实。
3.加强思想教育学习，推动新时代中国特色社会主义思想进企业、进车间、进班组，提升产业工人思想政治素质。开展主题宣传，配合相关部门组织开展好“网聚职工正能量，争做中国好网民”主题活动，积极挖掘推荐一批体现时代精神、积极向上的网络文化作品。
4.健全以职工代表大会为基本形式的民主管理制度，协调建立企业工会与行政沟通协商机制，保障产业工人的知情权、参与权、表达权、监督权，构建职代会、厂务公开、产改一体化推进机制。
5.畅通产业工人参政议政渠道，适当增加产业工人在党的代表大会代表、人大代表、政协委员及其党的委员会委员、人大政协常委中
的比例。选派优秀产业工人代表到工会、团委、妇联等群团组织中挂职或兼职。完善评选办法，扩大产业工人评先树优比例。
6.深入开展宣传活动，开设专题栏目，宣传劳模人物、先进集体的感人事迹和奉献精神。
（二）优化成长环境，提升产业工人综合素质 7.聚焦镇重点产业，通过与教育系统工会的合作、积极组织各类技能培训，加大农民工培训力度，为企业提供更多高素质人才。
8.引导企业建立技能水平与薪酬等级挂钩制度，实行协议工资、项目工资、技能津贴等分配形式。鼓励全镇规模以上企业采取年薪制和股权制、期权制等方式进行特殊激励。
9.围绕市委“七大工程”，以推动企业技术创新、促进安全生产、提升职工队伍技能素质为重点，在全镇各行各业、各条战线广泛开展多种形式的劳动竞赛活动，组织带领全市广大职工群众积极践行新发展理念，最大限度焕发主人翁责任感、劳动热情和创新创造活力。组织产业工人投身重点工程劳动竞赛，推动重点项目、重大工程优质高效建设。举办市镇职业技能大赛，促进技能人才培育，推动职业技能培训。
10.推进全镇产业工人队伍建设改革工作，积极推荐申报工匠、市“五一”劳动奖、市创新技术成果、市创新企业等荣誉。年内组织
50 名转岗下岗职工、农民工、退役军人、困难职工家庭高校毕业生参加就业技能培训。
（三）加强支撑保障，维护产业工人合法权益 11.健全安全生产监督体系，开展安全生产执法百日攻坚和安全技能提升行动，持续深化双重预防体系建设，深化“安康杯”竞赛和“查保促”活动，维护产业工人生命安全。
12.加强法制教育，提高产业工人的法律素养和诚信意识。深化“工会法律援助在您身边”行动，持续推进“1+5”工会法律服务机制，健全调、裁、诉一体的全链条服务体系。
13.注重职工心理素质提升，建设集心理关爱、健康体检、科普教育等功能为一体的市职工心理健康关爱中心，组建心理健康服务专家团，以关爱中心为阵地、职工需求为导向，为全镇职工开展贴心舒适、专业化、多元化的各类身心健康促进服务。
14.打造建设设施一流、功能齐全的职工综合服务中心。开启职工法律援助服务中心、职工心理健康关爱中心、困难职工帮扶救助中心、工友创业就业服务中心、职工医疗互助服务中心“五位一体”服务职工的新模式。将职工医疗互助报销纳入全市医保“一单式结算”落实好宣传好，为全市广大职工提供更具普惠性、快捷性、精准性的服务。
15.探索民营企业和谐劳动关系，促进产业工人成长评价方式，纳入民营企业履行社会责任指标体系。
（四）加强组织领导，汇聚产业工人改革合力 16.发挥产业工人队伍建设改革协调小组领导作用，构建政府有关部门各司其职，工会等各方面协同施策的领导机制。健全完善沟通机制，研究解决产业工人队伍建设改革中的难点问题。
17.健全绩效评估机制，建立产改观察员制度，加强改革实施过程中的信息反馈，对各单位的改革措施落实情况、推进情况进行监督检查。
18.依托主流新闻媒体、工会微信公众号等平台，宣传产改政策，对改革过程中出现的先进经验进行报道，营造关心、支持改革的良好社会氛围。
三、组织机构 为加强镇新时期产业工人队伍建设改革工作，根据工作需要，经研究决定，成立市镇新时期产业工人队伍建设改革工作协调小组。小组办公室设在工会办公室，同志兼任办公室主任。
仅供参考
篇五：医防融合慢性病管理试点工作方案
2021 年建设紧密型医疗联合体（试点）工作实施方案为加快推进***紧密型医疗联合体（以下简称“紧密型医联体”）建设试点，推行医联体网格化管理布局，促进优质医疗卫生资源下沉，构建医疗、医药、医保“三医”联动机制，做实分级诊疗，制定本方案。
一、指导思想 以习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大、十九届二中、三中、四中全会精神为指导，以“健康中国”为理念，以人民健康为中心，以落实医疗卫生机构功能定位、提升基层医疗服务能力为重点，按照“保基本、强基层、建机制”的医改基本原则，加快推进紧密型医联体建设，构建优质、合理、贯通、便捷的医疗资源新格局，推进分级诊疗，实现“以治病为中心”向“以人民健康为中心”的转变，切实提升群众对卫生健康服务的满意度和获得感。
二、政策依据 本方案依据国务院办公厅《关于推进医疗联合体建设和发展的实施意见》（国发表〔2017〕32 号），国家卫健委、国家中医药管理局《关于印发医疗联合体管理办法（试行）的通知》（国卫医发〔2020〕13 号），省政府《关于印发安徽省深化医药卫生体制综合改革试点方案的通知》（皖政
〔2015〕16 号 ），省政府办公厅《关于推进医疗联合体建设和发展的实施意见》，省卫健委、省财政厅、省医保局《关于推进紧密型城市医疗联合体建设试点的指导意见》，省医改办《关于同意***等市开展紧密型城市医疗联合体建设试点的通知》，省卫健委《关于印发安徽省医疗联合体综合绩效考核工作实施方案（试行）的通知》，市卫健委、市财政局、市医保局《关于推进紧密型城市医疗联合体建设试点的实施意见》等文件精神制定。
三、工作目标 1.促提基层服务能力。充分发挥市一院的专业技术优势，全面加强基层单位全科、专科、护理、医技、后勤、信息化等同质化管理和服务，提升***社区卫生综合服务能力。
2.探索医防融合体系。通过完善城市医联体网格化管理模式，建立不同级别、类别医疗卫生机构之间分工协作机制，搭建区域医防融合体系。
3.完善服务协同机制。构建医联体内“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的城市分级诊疗新秩序。
4.探索医保支付改革。试行医联体内一体化管理、连续性服务模式，探索医联体内医保总额预算包干和差别化支付改革试点。
5.提高应急保障能力。建立医联体内卫生应急保障处置机制，提高卫生应急保障联动能力。
6.健全利益共享机制。探索建立双向投入、成本管理、集中核算、统筹运营的利益共享机制。
7.探索一体化合作模式。按照“试点运行、分步实施、有序推广、逐步统一”的原则，逐步建立人财物事相结合、管理分配于一体的紧密型合作模式。
四、组建形式 （一）明确实施单位。按照“规划发展、分区包段、防治结合、行业监管”的基本原则，***紧密型医联体以***市第一人民医院（以下简称“市一院”）为牵头医院，成员机构由区属社区卫生服务中心（卫生院）组成。
（二）探索管理模式。在保持各成员机构事业法人地位和干部任免权限不变、政府财政保障不变、基层医疗卫生机构公益性和功能定位不变前提下，实行医联体领导小组和理事会领导下的成员机构法人负责制，构建市一院与其成员机构之间在医疗业务运行管理、专业技术人员培养、财务核算绩效分配、信息建设和后勤保障等“责、权、利”相结合的一体化管理模式。
五、试点范围 ***市第一人民医院和***部分社区卫生服务中心（卫生院）。首批试点基层单位拟定为***大杨镇社区卫生服务中心。
六、管理组织
（一）领导小组。坚持党的统一领导，成立***紧密型医联体建设试点领导小组。组长由市一院法人担任，副组长由市一院分管院长、区政府分管领导担任，成员由市一院相关部门、区卫健委相关科室和区属各社区卫生服务中心（卫生院）负责人组成。领导小组是***紧密型医联体建设的专门管理组织，统筹医联体规划发展、投入运行、项目实施、业务管理、医保改革和考核监管等重大事项决策。
（二）理事会。按照现代医院管理模式，市一院分别与***各基层机构“一对一”组建医疗联合体理事会。市一院法人代表担任名誉理事长，市一院分管院长、区属基层党政主要负责人担任副理事长，成员由市一院相关部门、科室和成员机构党政副职、各类人员代表组成。医联体理事会在领导小组领导下，依照国家卫健委《医疗联合体管理办法（试行）》，制定理事会章程，按照管理权限和职责，行使该医联体内部决策和管理职能，负责本医联体内成员机构重大业务相关事项的管理部署统筹医联体内绩效考核和利益分配等。
（三）监事会。设立***紧密型医联体理事会监事会，由领导小组、理事会人员和双方代表、纪检监察人员组成，工作重点主要是在领导小组领导下，对理事会和医联体成员机构政策执行、业务运行、管理效果、实施进展等进行监督管理、指导督导，按照上级考核要求对业务开展、能力提升、
管理运行、实施效果、公益性落实、群众满意度等进行全面评价。
（四）成员机构。实行区卫健委和领导小组、理事会双重领导下的成员机构法人负责制。区卫健委按照现行党政管理体制，依法依规全面管理，落实财政保障措施，确保基层公益性质；领导小组和理事会按照各自管理职能，重点落实以提高基层单位服务能力为主的业务发展和运行管理，逐步建立完善责权利相结合的利益共享机制。
七、主要任务 （一）推行同质管理，构建内部管理秩序 1.信息应用互通。市一院牵头实现医联体各成员机构医疗业务、公共卫生服务等信息互联互通，重点依托区域全民健康信息平台，推进医联体内信息系统的互联互通，建设医联体网格内远程医疗服务网络。
2.管理服务同质。医联体成员机构医、护、医、技、药、后等工作纳入一体化管理，管理服务同质同步。
3.人员培训同标。同步开展对基层医护人员专业培训和技术升级。专业技术人员在医联体内多点执业不需办理执业地点变更和执业机构备案手续。
4.健康资源共享。市一院主要以优质医疗技术为共享资源，成员机构主要以区域服务人口、健康管理人群和签约服务人群等为共享资源。市一院通过设置医学影像、检查检验、
病理诊断和消毒供应等中心，为医联体内成员机构提供同质化服务。在保障医疗质量的前提下，推进医联体内检查、检验结果互认。
5.财务管理独立。各医联体成员机构实行财务独立核算，自负盈亏。
6.绩效考核同步。制定并组织实施医疗业务目标任务和绩效考核方案，建立医联体内部绩效分配制度。
（二）明确功能定位，落实分级诊疗制度 1.明确功能定位。市一院负责将成员机构作为本院的重要组成部分，行使一体化业务管理职责，提供全方位医疗技术支持。按照“定人、定时、定岗”的原则，足额保障各成员机构的专家门诊、住院查房、康复指导、专科护理等专业技术人员需求；建立临床用药、消毒供应、后勤管理等工作保障机制，落实远程医疗服务常态化，提高医疗服务效能。
2.推进分级诊疗。以全面落实“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”分级诊疗制度为要求，加强基层服务能力建设，结合医保支付方式改革试点，积极探索在市一院和成员机构之间建立与分级诊疗相匹配的绩效分配制度，推进以基层首诊为基础的疾病预防、诊断、治疗、营养、康复、护理、健康管理等一体化、连续性医疗卫生服务。
3.落实双向转诊。建立定向双向转诊绿色通道和出院病人联袂服务机制，设置市一院与成员机构间双向转诊通道与
平台，健全双向转诊标准，规范转诊流程，落实接诊岗位，确保转诊顺畅、衔接有序；在有效落实病人上转的同时，建立下转病人工作机制，将医联体服务区域内的高血压、糖尿病等社区慢性病人和出院后需连续诊疗、护理、康复服务的病人下沉基层机构。
4.统筹药品保障。加强医联体内药品、耗材供应保障，在医联体内推进长期处方、延伸处方，逐步统一药品耗材管理平台，实现用药目录衔接、采购数据共享、处方自由流动、一体化配送支付，同质化药学服务。经市级以上药品监督管理部门批准后，医联体成员单位院内制剂可在医联体内调剂使用。
5.完善服务模式。各成员机构实行以全科医疗为重点、专科专病为特色、社区康复为补充的基本医疗服务，全面实施基本公共卫生服务项目，做实做细家庭医生签约服务，努力形成全科医疗有保障、急慢分治有渠道、慢病防治一体化、专科建设有特色的服务格局。
（三）推进多方联动，构筑医防融合防线 1.落实防治结合要求。构筑以医联体牵头医院专家、区属专业公共卫生机构公卫医生和基层医疗卫生机构家庭医生为主体的慢性病医防融合防线，形成全科、专科和公卫医师三方联动机制，通过家庭医生签约服务模式，建立医防有机融合的服务体系。
2.健全三级联动机制。注重发挥中医治未病优势作用，推进疾病三级预防和连续管理，共同做好疾病预防、健康管理和健康教育等工作。
（四）放大医保效应，探索支付方式改革 根据省市医改政策和相关文件精神，积极探索支付方式改革。
1.试点医保支付方式改革。按照“签约确定数量、总额预算管理、结余考核留用、超支合理分担”的原则，探索医保总额预算包干的支付方式改革试点。
2.发挥医保政策杠杆作用。试行基层就诊医保差别化支付政策试点，放大医保政策杠杆效应，切实引导基层首诊、双向转诊。
（五）做实签约服务，推进医疗医保联动 强化家庭医生签约服务与紧密型医联体建设工作的衔接统筹。组建以社区家庭医生和市一院专科医务人员为主体的家庭医生服务团队，充分发挥专科专病专业特长，结合医保支付方式改革试点，将慢病防治、社区重点人群管理、分级诊疗制度等，融入家庭医生签约服务，形成全科与专科联动、家庭医生与团队协作、医防医保有机融合的签约服务工作机制。
（六）推进专科建设，发展特色专业服务
1.强化专科建设。以社区老年人、妇女儿童、慢病患者、残疾人、精神病人等重点人群为重点，以需求为导向，加强医疗、保健、康复等专科建设，如心血管、消化、呼吸、疼痛、妇幼保健、儿科等。
2.做强特色项目。以高年资护士下社区为要求，做实做强婴幼儿抚触、创口伤口护理、PICC、精神心理、中医药技术、慢病管理、药事服务等特色服务服务项目。
（七）组建专科联盟，推进急诊急救联动 充分发挥市一院专业技术优势，探索组建市一院、专科专业医疗机构、基层机构等共同参与的专科联盟。
1.探索组建急诊急救联盟。组建以市一院胸痛中心、120指挥中心、基层机构院前急救站点建设为主的急诊急救联盟。
2.探索组建特色服务联盟。以孕产妇、婴幼儿为要服务对象，组建由市一院妇产科、儿科和区属妇幼保健中心、基层机构共同参与的产后康复、婴幼儿保健特色服务联盟等。
（八）远程医疗协作，助力基层首诊就诊 以***市互联网医院为基础，充分发挥市一院远程医疗技术作用，构建我区基层机构远程影像、远程心电、远程会诊等服务协作网络，以提高基层机构诊疗能力，提高基层机构首诊率、就诊率。
（九）建立专业队伍，强化卫生应急保障
加强医联体内卫生应急救援保障队伍建设，建立卫生应急一体化管理机制，完善医联体内应急物资储备制度，组织开展应急演练，努力提升突发公共卫生事件应急处置能力和医疗保障能力。
八、保障措施 （一）医保经费管理。市一院牵头对接市医保管理部门，明确医联体内医保相关政策，制定医联体内责权利相结合的医保基金分配、分担制度，报领导小组审定后实施。
（二）保障基层利益。按照《***政府办基层医疗卫生机构公益一类财政保障公益二类绩效管理实施方案（试行）》精神，在优先保障各成员机构职工利益的基础上，制定医联体内部收支盈余分配方案，明确分配规则。
（三）规范专项经费。国家基本公共卫生服务专项经费、基本建设项目经费、人员保障经费等各级政府财政投入和保障经费，必须在各成员机构内部按相关政策和规定使用，严禁挪作他用。
（四）落实基本保障。落实管理人员补助。市一院派驻基层机构的 1 名（或 2 名）管理人员补助，由基层机构参照高年资护士每人每月 1 万元的标准补助，经费暂从区卫健委医改专项经费中支出。落实专家门诊补助。按照“基本保障+工作量绩效”的方式实施，补助经费从本级发展保障基金中支出，工作量绩效纳入基层机构医疗成本支出。落实紧密型
科联体保障。按协议另行约定。落实签约服务补助。市一院专家、护士等参与家庭医生签约服务团队工作，可享受签约服务相关奖励政策，具体按相关管理规定执行。
九、相关要求 （一）强化政策保障。坚持政府主导责任，区政府及其相关部门要继续按照“公益一类财政保障,公益二类绩效管理”的模式，加强紧密型医联体成员机构的保障力度，持续推动医疗服务价格、人员编制、财政补助、医保政策等方面的配套改革政策，及时解决试点建设工作中存在的问题，确保紧密型医联体成员机构的人、财、物等方面的政府保障政策保持不变。
（二）加强监管督导。***紧密型城市医联体建设工作领导小组负责统筹推进紧密型医联体建设试点工作，制定工作方案，协调各方职责分工，并建立督导、考核和问责机制，及时跟踪和解决医联体建设过程中遇到的困难和问题，确保工作合理有序推进。医联体理事会、监事会负责依据《安徽省医疗联合体综合绩效考核工作实施方案（试行）》精神，按照医改相关要求制定紧密型医联体建设工作目标和督导考核制度，加强并完善医联体内部考核管理，确保按时完成医联体建设的规定指标和综合考核等次位居全市前列。
（三）营造宣传氛围。对紧密型医联体内的工作人员开展医改有关政策培训，进一步统一思想、形成共识。同时通
过各种媒体途径，加强对紧密型城市医联体建设工作的宣传，引导群众形成科学的就医观念，让分级诊疗的理念深入人心，让医改的红利惠及百姓。
篇六：医防融合慢性病管理试点工作方案
防协同融合工作实施方案根据全市医防协同融合暨疾控机构综合改革工作现场会精神与《XX 市医改领导小组关于印发 XX 市医防协同融合工作实施方案（试行）的通知》文件精神，为加快“以治病为中心”向“以健康为中心”转变，积极探索“医防协同融合”新型服务模式，推进医疗服务与公共卫生服务协同融合发展，结合实际，制定本方案。
一、工作目标
以 XXX 思想为指导，认真贯彻落实全国卫生与健康大会精神和XXX 关于卫生健康和深化医改的重要指示批示，牢固树立“以人民为中心”的发展思想，进一步强化预防为主、关口前移、防治融合的理念，努力实现预防保健、疾病治疗和健康管理的有效融合，发挥疾病预防控制机构和医疗机构的技术优势，建立疾病预防控制机构融入医疗机构协同推进公共卫生服务的工作机制，促进疾病预防控制机构、总医院、妇幼保健院、皮肤病医院、精神专科医院开展医防协同融合的分工协作机制、优势互补的合作机制，有序推进 XX区医防协同融合工作。
二、实施范围
总医院（医联体）、疾病预防控制中心、妇幼保健院、公立专科医院、基层医疗机构。
三、工作任务
（一）建立运行机制
1.工作队伍融合机制。XX 市中西医结合医院（总医院）牵头设立“XX 区医防协同融合办公室”。区医防协同融合办公室负责对总医院、疾控中心、妇幼保健院、精神卫生、基层医疗机构等医疗卫生相关人员进行统一工作调度安排，围绕医防协同融合的重点工作，定期召开例会共同研究制定切实可行的举措，协同推进工作开展。
2.工作内容融合机制。区医防协同融合办公室参照 XX 市医防协同融合工作实施方案项目清单研究制定 XX 区医防协同融合具体实施项目，并建立协调配合机制，重点围绕基本公共卫生服务项目、传染病防治、免疫规划、妇女儿童保健、性病艾滋病防治、麻风病防治、慢性病管理、健康教育、疾病相关监测等工作，为公众提供多层次、多维度的疾病防治服务。
3.医防信息共享机制。实现专业公共卫生机构与医疗机构信息系统数据融合，建立数据共享、共用的工作机制，完善基本医疗、基本公共卫生服务、重大公共卫生等医防协同信息共享工作机制，推进实验室共享，检查检测结果互认。做到一次数据采集，多部门吸收利用，提高医防信息利用率和对各类疾病发病趋势的预警监控能力。
4.医防协同融合机制。专业公共卫生机构与医疗机构建立健全分工协作、优势互补、业务融合的合作机制。开展常见病、多发病和重大疾病及其危险因素监测和流行病学调查、综合防控干预策略与措施；切实承担常见病、多发病和重大疾病病例登记报告、危重急症病人诊疗工作，推动医疗资源、医疗及公共卫生人才、疾病病
种三下沉，实施人群健康促进、高危人群发现和指导、患者干预和随访管理等基本公共卫生及医疗卫生服务，推进常见病、多发病和重大疾病的防、治、管整体融合发展。
5.考核方式融合机制。制定 XX 区医防协同融合专项考核方案，在考核形式上，与公共卫生服务项目考评以及总医院年薪制考核相结合，一同进行，考核结果与专业公共卫生机构绩效工资、总医院工资总量核定挂钩。
6.经费分配机制。从市里下达医防协同融合经费中提取部分资金用于项目开展的工作经费，并按照专业公共卫生机构、总医院与基层分院在医防协同融合中承担的工作职责，在完成任务的基础上，根据考核结果，提取一定比例资金用于奖励。
（二）开展健康管理
以区域范围内常见病、多发病和重大疾病防治为重点，构建“预防、医疗、慢性病管理、康复”一体化医疗协同融合服务模式，努力实现全民健康。
1.开展健康筛查。以健康管理团队为主，融合公共卫生、街道社区等人员，选择 1—2 个社区开展网格化全面摸排居民健康状况，加大对疾病的早发现、早诊断、早治疗和规范管理，并在此基础上，逐步推广至辖区全人群。
2.实行健康干预。在健康筛查的基础上，实施常见病、多发病和重大疾病等高危人群患病风险评估和危险因素干预指导，全面推行医疗处方、运动处方、饮食处方、心理处方和疫苗处方“一病五方”制度，通过规范管理和行为干预，减少和延缓疾病并发症的发
生，实现少得病、晚得病、不得大病的预期。一是开展超重肥胖、血压血糖升高、血脂异常等慢性病高危人群的患病风险评估和干预指导，提供合理饮食、科学运动、中医养生保健、体质辨识等咨询服务。二是加快推动数字化预防接种门诊建设，鼓励重点人群和高危人群接种成本效益较好的肺炎、流感、手足口病等非免疫规划疫苗。三是贯彻零级预防理念，设立校园健康讲堂，全面加强幼儿园、中小学营养均衡、口腔保健、视力保护、肥胖、龋齿等健康知识和行为方式教育，实现预防工作的关口前移。四是加强妇儿保健全程管理服务，落实妇女“两癌”检查、基本避孕服务及新生儿疾病筛查等妇幼健康公共卫生服务；做实 0—6 岁儿童健康管理，推进儿童早期发展促进服务;阻断艾滋病、梅毒、乙肝母婴传播，以科学备孕、孕产期保健、安全分娩为重点，降低孕产妇、婴幼儿死亡率。五是探索开展集疾病预防、风险评估、跟踪随访、干预指导于一体的职业健康管理服务，以尘肺病防治攻坚行动为主线，推进粉尘危害专项治理、职业健康监管、防治技术能力提升。六是深化“三位一体”新型结核病防治服务模式，健全疾控机构、定点医疗机构、基层医疗机构分工明确、协调配合的服务体系，提高结核病防治服务能力，实现早发现并全程规范治疗，提供系统连续的预防、治疗、康复等防治服务，降低肺结核传播蔓延风险，减少全人群感染率。七是加强社会心理服务体系建设，搭建基层心理服务平台，积极开展普通人群心理健康教育及特殊人群的日常心理疏导和干预工作。完善严重精神障碍综合管理体系，做好严重精神障碍患
者日常发现、登记报告、随访管理、危险性评估、服药指导、心理支持等工作。
3.做好健康管控。开展常见病、多发病和重大疾病的疾病谱分析，以推进慢性病“一体化”管理为抓手，推广“分区、分级、分类、分标”和“积分制”慢性病管理经验等做法，完善社区网格化管理，落实家庭医生签约履约服务，推进病人主动参与规范化管理和健康服务，加强主动随访、健康检测、健康档案的管理和居民健康信息的收集，实施“四早”措施（早筛查、早干预、早诊断、早治疗），特别是重视老年人常见慢性病、口腔疾病、心理健康的指导与干预，降低人群发病风险，打好慢性病管理攻坚战。
4.加强健康宣教。专业公共卫生机构、医疗机构共同组建健康科普讲师团，以基本医疗、妇幼保健、中医养生、心理健康、慢性病和传染病防治等内容为核心，编制有关健康教育讲座课题清单，采取“你点我讲”菜单方式，针对不同人群特点和健康需求，选择健康科普网络直播平台，定期开展健康知识宣讲直播，提高城乡居民健康知识知晓率和健康行为形成率，切实提升居民健康素养水平。
（三）数据信息共享
实现专业公共卫生机构与医疗机构信息系统数据融合，建立数据共享、共用的工作机制。构建远程医疗体系，发挥互联网医院效能，实现远程健康服务管理，建设集信息收集、综合健康评估和健康管理服务的信息化管理系统，实现医防数据共享、慢性病数据互联、疫情检测数据互通，通过构建一个覆盖全生命周期的全民健康
信息平台，提高医防信息利用率和各类疾病发病趋势的预警监控能力。
1.数据信息整合。利用公共卫生机构与医疗机构信息整合平台收集数据，以高血压、糖尿病等慢性病为突破口，以心脑血管疾病、癌症、尘肺病早期筛查干预为切入点，每月对数据进行分析、评估，为开展慢性病管理、疾病早期预警与干预提供数据支撑，持续提升疾病管理质量，提高信息利用率和对各类疾病发病趋势的预警监控能力。
2.传染病预测预警。疾病预防控制中心抓好疫情分析研判和预警，重点加强对新冠、艾滋病、流感、手足口病、登革热、结核病、水痘等传染病及可疑病例的监测；定期、不定期编制疫情动态简报，通过医防融合办下发给医疗机构，对重点传染病及可疑病例进行风险提示，采取有效的防治措施，降低传播风险。医疗机构发挥好病例报告的前哨阵地作用，总医院和疾病预防控制中心要加强对哨点医疗机构人员的规范化培训和管理，提升传染病预警报告能力，做好传染病及可疑病例排查，及早识别疑似病例和新发传染病。
3.数据推广应用。摸清辖区内主要常见病、多发病和重大疾病状况、影响因素和疾病负担，开展营养和慢性病危险因素健康干预与疾病管理队列研究。运用大数据等技术，加强信息分析与利用，掌握常见病、多发病和重大疾病流行规律及特点，确定主要健康问题，为制定慢性病防治政策与策略提供循证依据。
（四）相关工作推进
1.专业公共卫生机构改革。研究出台切合 XX 实际的疾病预防控制中心综合改革方案和妇幼保健院改革方案，加快推进疾控中心人事管理、薪酬分配、绩效考核、对外开展技术服务等措施落实，推进妇幼保健院薪酬制度改革，加强妇幼卫生等能力建设，激发内生活力，增强工作动力，助推医防协同融合。
2.重点疾病课题研究。加强全区常见病、多发病和重大疾病防治基础研究，为制定预防控制策略和措施提供循证医学依据。
3.发挥中医治未病优势。依托总医院中医专长、适宜技术等优势资源，针对中医药具有优势的慢性病病种，充分发挥“中医治未病”养生理论和技术方法的健康文化独特优势，总结形成慢性病中医健康干预方案。大力推广传统养生健身法，为人民群众提供全周期的中医健康服务。
4.突出抓好重点项目。在巩固医疗服务与公共卫生服务协同融合的基础上，有针对性地将国家基本公共卫生服务、健康教育与健康促进、数字化与规范化预防接种、慢性病一体化管理、肺结核健康管理作为重点工作项目抓紧抓实。
四、保障措施
（一）组织保障。成立医防协同融合工作领导小组及医防协同融合办公室，加强医防协同融合工作的统筹推进和综合协调。认真落实医防协同融合工作责任，签订项目清单，明确职责分工，建立沟通协作机制，推进医防协同融合工作有序开展。
（二）投入保障。确保财政对专业公共卫生机构投入只增不减，积极推进公共卫生服务与总医院（医联体）建设的深度融合。
完善医防协同融合经费管理制度，开展基本公共卫生服务相关技术指导有关经费可从健康促进经费中列支。
（三）责任分工。针对医防协同融合工作任务，细化目标，增强工作的针对性和实效性，不折不扣地抓落实，确保各项工作任务全面推进。
（四）督查考核。医防协同融合办公室负责日常考核督办工作。
五、实施步骤
（一）前期准备阶段（2021 年 10 月 1 日-2021 年 12 月 31日）。开展调研摸底测算，制定医防协同融合服务清单、考核方案、收入分配办法等相关配套文件。
（二）组织实施阶段（2022 年 1 月 1 日-2022 年 12 月 31日）。正式启动医防协同融合工作进入实质性运作。
（三）总结提升阶段（2023 年开始）总结总医院和专业公共卫生机构在医防协同融合方面的工作机制和经验，进行调整完善。
篇七：医防融合慢性病管理试点工作方案
医疗服务与基本公共卫生服务有效融合的慢性病管理模式介绍基本医疗服务与基本公共卫生服务有效融合的慢性病管理模式介绍深圳市观澜人民医院社管中心牛湖社区健康服务中心何能清深圳市观澜人民医院社管中心牛湖社区健康服务中心何能清 13554901545主要内容一、基本情况二、背景资料一、基本情况二、背景资料、 管 三 、 管理模式四、成效五、体会六、工作展望四、成效五、体会六、工作展望
社 区 混合型社区、面积5平方公里 人 口 服务人口3.1万，期中常住非户籍人口占94.6% 用 房 1440 平方米一、牛湖社康中心基本情况 用 房 1440 平方米 人 员 28名，其中副高职称5名、中级职称16名，硕士3名 设 备 彩超、DR放射机、全自动生化仪和五分类血液分析仪 门诊量 日门诊人次300-500
1、“卫生部社区适宜技术试点”监测单位2008年观澜人民医院牛湖社康中心成为“卫生部社区适宜技术试点 ” 监测单位 ， 需按 “ 社区适宜二、背景资料部社区适宜技术试点 ” 监测单位 ， 需按 “ 社区适宜技术规范”要求对社区高血压、糖尿病病例进行规范化管理。技术规范”要求对社区高血压、糖尿病病例进行规范化管理。
2、2008年以前的慢病管理模式— 单人兼职管理 一名全科医师兼职管理 管理患者数少，提供服务少，只针对户籍居民 不能按适宜技术要求完成试点任务
3、2008-2009年慢病管理模式— 专科团队管理模式 专科团队 专科医师、全科医师、社区护士各1名不参与全科门诊专科医师、全科医师、社区护士各1名不参与全科门诊 二楼健康管理室 慢性病患者健康管理 其他全科医师 慢病门诊筛查登记，不管理 其他社区护士 不参与管理工作
建立专科管理团队的原因 管理工作量大，单人不能完成 全科门诊患者多、常排队，慢病建档、资料录入用时1， 难 小时以上 ， 难以在全科门诊完成 对管理规范及流程不熟悉，需专人探索经验 不影响全科门诊工作及收入 工作熟悉后，对其他医护人员轮训
专科团队管理模式的缺点 筛查与管理脱节 筛查病例数量少 管理患者数有限 慢病管理与全科诊疗分离 慢病医师与全科医师互不认同
三、慢病管理新模式—— 全科医师 团 队责任制服务
1、团队组成及服务内容 人员组成 ：全科医师为主、社区护士为辅、公卫医师参与 全科团队 ：
由1 1 名全科医师和1 1 名社区护士组成 ， 共6 6 个(一)、团队建设 全科团队 ：
由1 1 名全科医师和1 1 名社区护士组成 ， 共6 6 个 服务内容：基本医疗服务慢性病患者健康管理高危人群及中老年人健康管理。：基本医疗服务慢性病患者健康管理高危人群及中老年人健康管理。
2、团队人员职责 : 全科医师: 全程负责 社区护士: : 协助全科医师 ， 预约 、 随访 、 整理资料等(一)、团队建设 社区护士: : 协助全科医师 ， 预约 、 随访 、 整理资料等 团 队 长：
全面负责慢性病患者健康管理工作 公卫医师：
负责报表填写、资料收集、整理和评估反馈 中心主任：
督导各团队协调工作
(一)团队建设3、培 训：转变服务理念，提高实操能力 理论培训 ：师资培训、师资人员对内部人员的培训 ：
团 、 人 实操培训 ：
团队长技术指导 、 人员岗位轮换 轮流讲课：周一晨会上各团队成员就相关内容讲课并对有关问题进行交流与讨论：周一晨会上各团队成员就相关内容讲课并对有关问题进行交流与讨论 考试考核：
结果与当月绩效工资挂钩
牛湖社康中心全科医师服务团队牛湖社康中心全科医师服务团队
全科医师首诊负责制：在全科诊疗活动中，首诊医师应负责落实患者的检(二)、管理制度查、诊断、治疗和转诊等各项工作，对于重点人群应主动提供相应的公共卫生服务，并领导其服务团队对其进行追踪和管理。查、诊断、治疗和转诊等各项工作，对于重点人群应主动提供相应的公共卫生服务，并领导其服务团队对其进行追踪和管理。（谁发现、谁管理、谁负责）
(三)筛查方式 慢性病患者筛查方式选择： 社区卫生调查 ：
数量有限 ：
， 效 健康体检 ：
成本高 ， 效率（2009年6月体检558人，筛查慢病患者47例，平均1万元/例） 双向转诊：
2010年全年下转慢性病人8人 宣传日活动：
数量有限 首诊测血压测血糖 ：
效率高、成本小(2010年平均筛查慢性病患者60例/月)
(四)工作流程 慢病患者健康管理工作流程整合全科门诊：慢病患者健康管理工作流程整合全科门诊：
基本医疗、门诊筛查健康管理室：
新建专案、随访、整理资料轮班制度：
团队医师护士5天全科门诊，1天健康管理室
轮换
反 反 指 指
馈 馈 导 导
全科门全科门诊基本医疗慢病随访全科医师全科医师健康管理健康管理建立专案 取年检单电话随访
首诊医师负责动员纳入管理 慢性病患者健康管理工作流程图 诊 诊 门诊筛查社区护士社区护士资料整理 电话预约 上门随访 室建 建 档 确 确 诊
1、制度设计 医疗安全重点环节管理制度 全科医师首诊负责制(五)支撑体系全科医师首诊负责制 首诊测血压血糖制度 首诊建档制度 晨会制度 团队协作制度
晨会制度 日交班（周一至周五）
汇报前一天的慢病筛查管 、 随 ， 对 、 管理 、 随访等情况 ， 对特殊患者进行讨论 月交班（月初）
汇报本团队上月慢性病筛查、管理、随访及控制率等情况，并对相关问题展开集体讨论汇报本团队上月慢性病筛查、管理、随访及控制率等情况，并对相关问题展开集体讨论
2、绩效管理 适量减少医疗收入所占比重 将基本公共卫生服务纳入业务收入 健康档案：
原有活动档案每人每月0.5元；新建档案每人次1元（1）医院与社康中心的一级分配方案 预防接种：
按市区CDC要求，每接种1针次下拨5元 高血压、糖尿病管理：
每例每月30元 孕妇建册管理：
每人每月30元 0～3岁儿童系统管理：
每人每月10元 精神病管理：
每例每月10元 结核病管理：
每例每月10元
筛选建立绩效考核评估指标体系，通过 时间成本法计算出各项服务成本，将公共卫生服务纳入考核计算出各项服务成本，将公共卫生服务纳入考核（2）社康中心二次分配方案2、绩效管理 按团队绩效考核 绩效考核与分配比例： 基本医疗 ：数量占40%，质量占10%； 公共卫生 ：数量占20%，质量占10%； 基本管理：
20%
(六)服务特点 全科门诊：
主要服务场所，为落实“两大任务”的起始点 管理制度：
全科医师首诊负责制 ：
人 、 团 医护人员 ：
人人参与 、 团队服务 有效融合：
社区基本医疗与社区基本公共卫生服务 服务特征：体现全科医学服务特色（体现全科医学服务特色（ 主动、预约、连续、融合、可及 ）
四、成效
表 1
牛湖社康首诊医师负责制实施前后慢性病筛查情况 时间 新发现高血压病人数 新发现糖尿病人数 合计表 1
牛湖社康首诊医师负责制实施前后慢性病筛查情况 时间 新发现高血压病人数 新发现糖尿病人数 合计1、慢性病筛查情况2007 年 25 10 35 2008 年 53 17 70 2009 年 2008 年 53 17 70 2009 年 221
65
2862010 年 658 124
7822011 年 256 95 351说明：2009 年之前为实施前，2010 年为实施后。
表 2
牛湖社康首诊医师负责制实施前后慢性病患者管理数量 年份 表 2
牛湖社康首诊医师负责制实施前后慢性病患者管理数量 年份 病种7 2007 年 8
2008 年 9 2009 年 0 2010 年 1 2011 年2、慢性病管理情况病种
年 年 年 年 年高血压 35 59 241 632 798 糖尿病 9 19 66 162 223 说明：2009 年之前为实施前，2010 年为实施后。
表 3
牛湖社康首诊医师负责制实施前后慢性病患者管理效果比较 组别
管理人数规范治疗率（%）控制满意率（%）
档案资料完整率（%）
表 3
牛湖社康首诊医师负责制实施前后慢性病患者管理效果比较 组别
管理人数规范治疗率（%）控制满意率（%）
档案资料完整率（%）
2008 年 59 37.29 42.37 59.32 2009 年 241 79.67 71.37 82.57 高血压2010 年 632 88.92 81.49 89.72 高血压 2011 年 798 89.1 81.58 91.98 2008 年 19 52.63 47.37 68.42
2011 年 798 89.1 81.58 91.98 2008 年 19 52.63 47.37 68.42 2009 年 66 75.76 51.52 80.3 2010 年 162 89.51 70.37 92.59 糖尿病 2011 年 223 88.34 70.85 92.83 2009 年 66 75.76 51.52 80.3 2010 年 162 89.51 70.37 92.59 糖尿病 2011 年 223 88.34 70.85 92.83
表 4 观澜社康推行牛湖社康中心管理模式前后重点人群管理数据比较 推广项目 推广时间 推广开始 2010 年 12 月 2011 年 12 月表 4 观澜社康推行牛湖社康中心管理模式前后重点人群管理数据比较 推广项目 推广时间 推广开始 2010 年 12 月 2011 年 12 月高血压管理 0 2010 年 1 1 月 737 3509 47123、观澜社康推广情况高血压管理
0 2010 年 1 1 月 737 3509
4712糖尿病管理 2010 年 1 月 217 654 888
五、体会 落实首诊测血压测血糖制度是慢性病筛查最有效的方法 全科医师首诊负责制更适合人口流动性大的社区两 ” 有 ， 是 “ 两大任务 ” 有效融合的服务体现了防治结合 ， 是落实慢性病健康管理工作的关键 绩效管理是社区卫生服务可持续发展的保障 慢病管理全科医师团队责任制服务体现了家庭医生萌芽
六、工作展望1、 进一步提高慢性病、老人、儿童等重点人群管理数量与质量。2、 不断优化完善绩效管理方案。3、在现有全科医师团队责任制服务模式基础上，探索如何与社区居民建立有效契约，从而促进家庭医生责任制的落实。在现有全科医师团队责任制服务模式基础上，探索如何与社区居民建立有效契约，从而促进家庭医生责任制的落实。4、 在本地区积极推广相关工作经验。
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