调研报告：医保工作存在问题及建议3篇调研报告：医保工作存在问题及建议 XX县医疗保障工作存在的问题及对策建议的调研报告 为深入推进全县医疗保障事业健康发展，进一步满足人民群众基本医疗保障需求，按照县人大常下面是小编为大家整理的调研报告：医保工作存在问题及建议3篇,供大家参考。
篇一：调研报告：医保工作存在问题及建议
县医疗保障工作存在的问题及 对策建议的调研报告为深入推进全县医疗保障事业健康发展，进一步满足人民群众基本医疗保障需求，按照县人大常委会 XX 年工作安排，X 月 X 日，县人大常委会副主任 XX 带领教科文卫工委和社会建设工委组成人员，对全县医疗保障工作情况进行了调研。调研组采取实地查看、听取汇报、座谈交流等形式，详细了解了医疗保障工作情况，现将调研情况报告如下：
一、基本情况 全县医疗保障工作坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，紧扣决战决胜全面建成小康社会和脱贫攻坚目标任务，统筹疫情防控和医疗保障改革发展任务，不断完善医疗保障制度体系建设，夯实医保基础工作，管好用活医保基金，扎实推进各项重点工作，实现了新部门的良好开局。
XX 年，全县参保城乡居民 X 人，收入 X 亿元，支出 X亿元；其中基本医保待遇支出X亿元，大病保险支出X亿元，累计结余 X 元。全县参保城镇职工 X 人，收入 X 亿元，支出 X 亿元。全县建档立卡贫困人口 X 人实现了应保尽保，贫困人口综合医保补偿 X 人次，综合医保支出 X 亿元。
（一）搭班子建制度，确保平稳有序。XX 年 2 月，县医疗保障局挂牌成立。X 月完成人员转隶，X 月成立医疗生育保险基金安全管理中心，构建了“两个中心经办、一个中心监管”的医疗保障综合业务框架。县医疗保障局行政编制到岗X 人，事业编制到岗 X 人。制定了工作议事规则制度 X 项、行政规章制度 X 项、基金监管和协议管理规程、标准 X 项，实现了工作“有据可依、有章可循”。
（二）严监管重审核，规范医疗管理。完善协议医药机构准入程序，与医疗机构、零售药店签订全市统一的医药机构服务协议；落实医保医师制度，与医保医师签订了服务协议。开展了打击欺诈骗保集中宣传月、打击欺诈骗保专项治理和联合督察执法专项行动，发现违规医药机构 X 家（次），核减追回医保资金 X 万元。全县城镇职工医保中心智能审核系统上线运行以来，发现违规单据 X 张，审核扣款 X 万元。落实城乡居民医保经办机构、商保经办机构、医共体牵头医
院交叉互审制度，实行基金监管月度例会制度，规范医疗审核。
（三）讲政策惠民生，回应群众关切。认真执行抗癌药降价惠民政策，落实和完善高血压、糖尿病“两病”门诊用药保障机制等惠民政策，“两病”人员在县、乡、村医疗机构门诊用药可以直接报销。制发了 XX 年城乡居民基本医疗保险、城乡居民大病保险、城乡医疗救助、健康脱贫“351”“180”工程 4 项民生工程《实施办法》，较好完成年度任务。开通了职工医保普通门诊和门诊慢性病省内异地直接结算，方便职工异地就医。城乡居民医保信息系统与市级医保信息系统有效对接，实现了参保患者省外异地就医直接结算。
（四）强基础优服务，提高经办水平。通过整合升级城乡居民、医疗救助等医保信息管理系统，在全省率先实现了基本医疗保险、大病保险、城乡医疗救助、“351”政府兜底、“180”补充医保、“一站式结算”。开通 “濉溪医保”微信公众号，实现了网上政策查询和微信参保缴费。加强医保窗口规范化建设，为群众提供优质便捷的医保服务。推进商保机构经办城乡居民基本医疗保险和大病保险业务，确保政府购买服务落地见效。优化慢性病结算服务，实现了慢性病患者在一级以上公立医院即时结算。
（五）抓创新出亮点，提升工作质效。深化重点领域改革，做好国家和省统一招标药品集中带量采购工作，显著降低患者用药负担。深入推进“总额预算”，设立医共体基金专户，实行经办机构和牵头医院共同管理、专户存储，有效防范医保基金重大风险。我县按病种付费执行率在全省领先将冠心病、高血压等 16 种疾病在乡镇卫生院执行“大额门诊”费用报销与管理，有效遏制了乡镇卫生院门诊转住院、挂床住院现象，节约医保基金支出 X 万元。
（六）快处理重落实，强化疫情保障。认真贯彻落实上级决策部署，快速响应，特事特办，全力做好新冠肺炎疫情防控救治保障工作。对确诊或疑似为新型肺炎的患者，临时执行特殊报销政策。根据病人救治需要，及时向全市定点收治医疗机构预付资金 X 万元，确保患者不因费用问题影响就医，确保收治医院不因支付政策影响救治。创新疫情防控期间医保门诊慢性病服务管理，改进医保费用结算方式，优化经办服务流程，实现疫情期间经办服务“及时办”“延期办”“放心办”“便民办”“不见面办”，减少人员聚集带来的感染风险。参保人员 XX 年度医药费用报销时限延长至 XX 年 12 月 31日。
二、存在的问题
一是医保具体政策宣传不够。医保工作涉及面广，专业性强，政策较为复杂，且近年来医保处于体制机制改革期，相关的具体规定调整较为频繁。参保人员对现行医保的参保政策、经办程序、报销范围及比例等都存在了解不深、认识不充分的问题，参保积极性不高，不同程度地存在有病参保、无病不保、年轻不保、年老参保等现象。
二是专业队伍力量不足。目前县医保局行政编制 7 名，到岗 4 人，事业编制 36 名，到岗 27 人。县医保局所承担的职能职责较多，但缺乏医疗管理专业人才，医保专业人员与监管服务对象在数量上悬殊较大、力量薄弱，相关医疗保障工作开展难度大，不能很好地满足医疗保障工作的需求和广大参保群众对经办服务工作的需要。
三是对定点医疗机构的监管力度不够。医保部门与定点医疗机构之间缺乏有效的沟通机制，对定点医疗机构的医疗服务行为监管力量不足。尽管医保工作总体上已步入制度化运行、规范化管理轨道，但在实际工作中，医保部门与定点医疗机构之间尚未建立调控有力的工作机制，医、患、保三方矛盾仍然突出，管理水平和服务水平距离群众的期望还有一定差距。
四是信息化水平有待提升。医保信息系统还不够完善，存在运行速度缓慢、功能缺失、统计数据不准确等问题。村
级网络建设缓慢，有的村卫生室基础设备配置不到位，有的尚未开通医保系统，限制业务工作有效开展，“智慧医保”建设任务艰巨。
三、几点建议 （一）进一步加大医疗保障制度的宣传力度。一是充分利用各种宣传媒介，选用群众喜闻乐见、通俗易懂的宣传方式，广泛宣传医保相关法律法规和政策规定，提高群众对医保政策的知晓率； 二是按照政府信息公开的要求，建设医保政策信息公开平台，主动及时、系统全面地发布国家和市、县有关医保制度的具体规定，提高医保政策的透明度，便于群众查找使用。
（二）进一步加强医保体系和队伍建设。一是采取多种措施，切实解决医保工作人员缺员问题，核定编制，配备人员； 二是加强对定点医疗机构工作人员医保政策的培训，不断优化人员结构，努力提升医保经办人员的业务技能，使他们充分吃透医保政策精神，熟练掌握和运用相关规定，为参保人员提供更加规范、优质的服务。
（三）进一步强化对定点医疗机构的监管。一是持续深入开展打击欺诈骗取医保基金专项行动，对定点医药机构在基金监管上从严把关，加大惩处力度，有效控制不合规、不
合理费用支出； 二是加强沟通协调，尽快对定点医疗机构实行药品集中带量采购监管，解决基层群众用药难问题； 三是建立和完善定点医疗机构医疗服务行为和费用实时监控体系，对其服务质量进行综合评价，进一步细化年终信用等级考评体系； 四是充分发挥县卫健委、人社局等各部门的监管职能，形成合力，协调运作，实现工作网络上下左右贯通；五是探索搭建全社会参与的基金运行监管平台，畅通举报投诉渠道。
（四）进一步加快信息化平台建设步伐。一是政府加大投入，升级改造医保信息系统，切实解决网络运行速度缓慢、功能缺失等问题，确保信息系统安全快捷平稳运行； 二是打通部门、地域之间的信息壁垒，实现窗口服务、网上服务和社会化服务的协同，让“群众少跑腿、信息多跑路”，打造“智慧医保”。
篇二：调研报告：医保工作存在问题及建议
区医疗保障工作存在的问题 及对策建议的调研报告根据区人大常委会 XX 年年度调研工作安排，区人大常委会副主任 XX 带领社会建设委员会全体成员、社会建设工作委员有关同志，围绕医疗保障工作开展情况进行了深入调研，期间区人大常委会也将其作为监督议题,组织部分委员和代表到健民医药有限公司国医馆大药房、医保局为民服务大厅、XX 医保工作站、XXX 医院等进行了调研，并听取有关部门情况汇报。现将调研情况报告如下：
一、基本情况
近年来，区政府积极落实国家的医保政策，不断完善医保制度，加强医疗保障基金监督管理，医保经办能力不断增强，医保参保率持续提高，充分发挥医保在脱贫攻坚工作中的作用，医疗服务价格管理到位，重视医保公共事项服务工作和智能化管理工作，医疗保障工作受到了群众的广泛好评。
XX 年，区医保局共计实现职工医保基金收入 X 万元，其中，统筹基金收入 X 万元，个人账户基金收入 X 万元；职工医保基金共计支出 X 万元，其中：统筹基金支出 X 万元（含生育医疗费和生育津贴支出X万元），个人账户基金支出X万元；职工医保基金本年结余 X 万元，其中：统筹基金本年收支结余 X 万元，个人账户金本年收支结余 X 万元。
居民基本医疗保险基金，共计基金支出 X 万元。
（一）惠民政策贯彻落实到位。高标准地完成了医保市级统筹，实现了职工医保和生育保险的合并实施，建立了职工医保门诊统筹制度，统筹层次不断提升。支持中医药健康事业发展，争取上级部门政策扶持，将区中医院 17 种自制药剂纳入医保报销目录，实现了零的突破。推进药品药械带量采购应用工作，完成药品采购计划 7 期，涉及药品 X 种，耗材 17 种。调整完善医疗救助政策，更换救助系统平台，提高了救助水平，使“一站式”救助更加便民。XX 年全年实施医疗救助 X 人次，拨付救助金 X 万元。加强与教育、税务、镇街等的业务对接，完成 XX 年度居民医保参保登记工作，缴费人员 X 万。坚持“让数据多跑路，让群众少跑腿”，全力打造“互联网+医保”，截至目前，已有超过 X 万参保人认领了医保电子凭证，激活率超过 X%，位居全省首位，辖区内定点医药机构全部实现了医保电子凭证场景应用，逐步实现就医购药“无卡化”。进行系统改造升级，34 家具有住院功能
的定点机构全部实现全国异地联网住院结算。充分利用医保APP、微信公众号、微信群、QQ 群等互联网终端，推进网办掌办，医保业务不见面办理率达 90%以上；XX 年，在区人民医院、区中医医院、刁镇卫生院、安莉芳（山东）等 19处人员流动性较大的地区设立医保工作站，向参保群众提供医保个人账户查询、门诊慢性病病种申请受理、生育保险报销查询等 12 项医保服务 2000 余人次，为参保群众提供便捷的医保服务；XX 年上半年在全区 18 个镇街为民服务中心设立医保工作站，实行“五有六统一”管理，同时拓宽服务事项至 25 项，实现医保工作站的区内全覆盖。XX 年还将科学规划，在社区、党群服务中心等地设立至少两家医保工作站，努力打通服务群众最后一公里。XX 年，共为 X 万人次提供医保经办服务。
（二）基金监管体系不断完善。持续开展“打击欺诈骗保、维护基金安全”和“回头看”专项行动。强化制度监管，出台了系列医保基金内控制度，如：《医疗救助资金审核制度》《基金五级联审审核制度》《意外伤害现金报销工作规程》等，聘请专业法律顾问；成立了“案审委员会”，不断完善基金监管体系；主动邀请第三方进行基金内审，确保了基金使用的严谨规范；强化智慧监管模式，充分利用移动稽核系统，打击挂床、冒名就医等违法现象；成立“百名医保专家库”，增强医保稽核的专业性和靶向性，管好用好群众的救命钱。
XX 年检查协议定点药店 X 家，定点医疗机构 X 家，约谈并责令限期改正 X 家，暂停医保结算 X 家，解除协议 X 家，扣减、追回医保基金 X 万元。
（三）医保脱贫攻坚政策加快落地。协同扶贫办、民政、残联等部门建立贫困人口动态监管机制，每周进行数据对接，核实动态参保情况，确保新纳入贫困人员及时参保，享受医保扶贫待遇。充分发挥医疗救助在扶贫工作中的兜底作用，实行贫困人员免缴费及“一站式”救助，主动开展“四比对一排查”，全面落实医保扶贫政策，确保了全区 X 名扶贫对象全部享受医保待遇，完成了建档立卡贫困人口 100%参保的硬任务。XX 年建档立卡贫困人员就医费用报销共计 X 万元，开展“一站式”救助 X 人次，拨付救助金 X 万元，主动救助 X人次，发放救助金 X 万元；为 X 名贫困人员主动办理了门诊慢性病待遇，为 X 名贫困人员办理居民“两病”门诊备案，拨付精准扶贫护理补贴 X 万元。
（四）服务经办流程不断优化。以“四最六统一”为标准，严格按照《医疗保障经办服务通则》规定，强化规范化建设，持续提升服务水平。在业务窗口设立医保标识，积极推行自助办理、委托代办等服务模式，创建“吐槽找茬”、周末无休预约服务、告知承诺等新型服务机制，参保群众的满意度和
获得感不断提升。中国医疗保险、人民网、大众网、齐鲁晚报等媒体对我区多项医保服务工作进行了宣传推广。
（五）医保政策宣传不断深化。开展医保知识进社区、进学校、进企业、进机关、进集市及进门诊、进病房活动，发放《医保政策问答》手册及医保知识宣传折页 30000 份。深入社区、镇街、村居开办医保“方桌会”十几场次，得到群众高度认可，国家、省、市局纷纷刊文推广；在《今日章丘》开办“医保在线”专栏，录制 8 期“走进医保”访谈节目在章丘电视台和融媒体播放，向全区参保人全方位、多角度介绍医保政策，点击收看量高达 100 多万人次。畅通信息渠道，开通医保热线，在医保 APP 开设局长信箱，广泛听取群众呼声；微信公众号关注人数已经超过 15 万人，宣传功能、咨询投诉及建议收纳功能得到充分发挥；坚持问题导向，向人大代表、政协委员、医保“两员”、服务对象等社会各界人士寄送“章丘医保 向您汇报”一封信，广泛征求对医保工作的意见建议，发挥其社会监督作用，推动医保工作更好的发展。
二、存在的问题
一是高层次专业人才缺乏，制约了医保事业的发展。医保工作专业性强的特点在近年来的发展中越来越明显，特别是在医疗、财务、计算机和互联网等专业方向均需要有经验
丰富、专业性强的人员才能更好承担和高质量的完成工作任务，才能真正做好智慧化服务和智能化监管。
二是医保统筹需要进一步推进。XX 年 1 月我区医保实现了与济南市的市级统筹，参保职工可享受普通门诊签约报销待遇。经统计，我区共有职工医保参保人 17 万余人，但职工门诊统筹签约人数 X 万余人，签约率 X%，在职工门诊统筹政策宣传落实上还有相当大的提升空间。
三是智慧医保建设需要加强和完善。“智慧医保”是“互联网+医保”建设的重要内容，在网络系统的升级改造、接口改造、设备更新等方面，都需要加大投入力度，智慧系统设备及功能仍不完善，掌上办、网上办还要加大宣传和落实力度。
四是在医保服务下基层上还需继续用力。在社区、村居等基层单位缺乏医保协管人员或代办人员，导致基层服务能力不足。
五是药品器械的采购、供应方面与群众的要求还存在差距，有些医疗机构片面追求经济效益，对低价而且效果较好的药物采购少，甚至是零采购，使群众对医疗单位有部分负面评价。
六是人员编制不足已经成为制约医保事业发展的主要因素之一。医保局自成立以来，一直面临着人员编制不足的
问题。我区有医保参保人员近百万，是济阳、商河之和，需要服务管理的内容、对象也不断增加，任务十分繁重，但在人员编制上却不占优势。与外地市青州相比，人员编制劣势更加明显，青州与我区人口相当（X 万），医保工作人员编制有 X 个（行政人员 X 个，事业人员 X 个），而我区在编人员只有 X 人，其中行政编制仅有 X 个。另外，医保局现有非在编人员 X 人，占全局在职人员的 X%，承担着大量的医保工作，他们的工资待遇每年约需 150 万元，数额巨大，医保局自行承担存在制度风险和经费保障困难。
三、下步工作建议
一是继续完善医保公共事项服务制度 建设。进一步优化流程、精简材料、压缩时限，完善容缺受理制度，切实提升服务便捷化水平，加快推进医保公共服务标准化、规范化，建立医保经办服务质量评价制度，明确责任标准、畅通评价渠道、用好评价结果。实现医保服务向下延伸，在镇街、管理区、大型社区尽快建设医保工作站，下沉医保服务事项，把医保服务送到群众“家门口”，在社区、村居设立专兼职医保服务人员，协助医保局做好政策宣传、帮办代办等服务，真正打通服务群众的最后一米。
二是深入推进医保工作的“ 互联网+ 医保” 智慧管理和服务。充分发挥好智慧监管指挥中心的作用，提升基本医疗保
险定点医药机构管理水平和能力，健全医保基金监管机制。深入推进“互联网+医保”智慧服务，尽快实现参保人在全国范围内享受门诊统筹报销待遇和门诊慢性病的省内异地联网结算服务，实现医保个人账户一卡一码省内异地通刷。升级农村卫生所结算系统，实现在全区定点医药机构医保电子凭证应用场景全覆盖，深入推进“无卡化”就医；对医保 APP、微信公众号进行改版提升，提升“掌办网办”业务与医保电子凭证的关联度，将医保缴费、电话办、帮办代办、门慢线上问诊与购药等服务接入公众号，进一步增强“掌办网办”功能，提升“不见面”办理率。
三是进 一步推进医保统筹工作。现在，参保人员因各种原因需要在异地就医，目前只实现了市级的医保统筹，在市外就医时使用医保基金还有很多障碍，给参保人员造成了很多困难和不便。目前，要完善好发挥好异地安置备案的方式方法，使其更加简洁化便民化，同时要积极推动医保基金的省级和全国统筹，更好地推动医保工作的发展和进步。
四是增加人员编制，理顺管理体制。医保局现有人员编制与所服务的人口数量和承担的工作量不相匹配，人员偏少，建议适当增加编制，以解决人员不足问题。同时，进一步理顺非在编人员管理及经费体制，多措并举推进医保网络服务
中心规范化法制化管理，在源头上避免制度风险，下大力气彻底解决历史遗留问题。
篇三：调研报告：医保工作存在问题及建议
县医疗保障工作 存在的问题及对策建议调研报告
基本医疗保险制度是我国医疗卫生制度的基础，自 XX年 XX市基本医疗保险制度实行市级统筹以后，群众看病就医更加方便，医疗保障水平稳步提高。如何进一步有效缓解群众看病难、看病贵问题，努力增强群众医疗保障获得感，构建更加公平、更可持续的医疗保障体系是医疗保障工作的核心任务。在此，笔者结合 XX市 XX县医疗保障工作现状，就医保满意度调查情况分析问题并研究相关对策，以期打造XX县“满意医保”。
一、XX 县医疗保障工作基本情况 （一）医疗保障体系不断完善
XX 年以来，XX县扎实推进医保基金征缴工作，扩大异地就医联网医疗机构覆盖面，全县医保定点医院全部实现跨省异地就医直接结算。同时，该县持续优化医保经办流程和经办管理机制，切实做好常见慢性病防治，促进了医疗保障体系进一步巩固。据统计，XX 年该县新开通国家跨省异地就医网络平台接入医疗机构共 X家，完成城乡居民医疗保险基金征收 X 万元，完成城镇职工基本医疗保险基金征收 X万元，办理跨省异地就医直接结算 XX人次，完成异地就医备案 X人次，审核并办理发放特殊疾病卡 X张，变更定点医疗机构及补办特殊疾病卡 X人次。
（二）打击欺诈骗保有力有效
XX 县建立基金风险运行分析会议机制，定期分析研判基金的运行情况，针对可能出现的问题提前加以控制和预防。该县充分利用医保智能监控系统，严格网上审核要求，定期分析日常监管中发现的疑点数据，确保医保基金运行安全。XX 年，该县共收集核实大额医疗外伤 X 人，核实报销外伤XX 人，涉及金额 X万元，未纳入医保报销 X人，涉及不可报金额 X万元;核实疑点数据 X条，涉及 X万元;处理违规医药机构 X家次，处罚违约金 XX万余元，扣回医保基金 X万余元;移交司法机关案件 X件，追回医保基金 X万元;移交县
扶贫办、县卫生健康委、县市场监管局案件 X件，追回健康扶贫基金 X万元;集中公示处罚案件信息 X期。
（三）群众受益范围更加广泛
在完善医疗保障体系、严厉打击欺诈骗保的同时，XX县积极加大医保政策宣传普及力度，稳步推进医保参保扩面，突出医疗基本保障，及时落实群众医保待遇，不断提高人民群众医疗保障获得感、幸福感和安全感。XX 年，全县医保参保人数达 X人次，其中城镇职工医疗保险参保 X人次，完成市上下达目标任务的 X%;城乡居民医疗保险参保 X 人次，全县城乡居民医疗保险参保率稳定在 95%以上。累计举办各类宣传活动 11 次，印制张贴医保政策宣传资料 5 万余份、发放医疗保障政策宣传口袋书 9 万册;支付职工医保待遇 X万元，城乡居民医疗保险待遇 X万元。
（四）医疗保障重点领域改革落地
XX 县积极抓好医疗保障重点领域改革任务落实，进一步强化宣传引导，加强部门联动协调和监测检查，巩固破除以药补医机制改革成果，确保各项改革任务落地见效、落地见量。该县制定印发了《XX 县落实国家组织药品集中采购和使用试点工作的实施方案》，落实该县国家组织药品集中采购和使用试点工作协议医疗机构 X家，落实资金 X万元，
确定集中采购和使用试点药品品种 X 个、品规 X 个;加强中选药品价格、中选企业供货情况和舆情监测，顺利完成各项工作任务。同时，该县组织人员及时督促指导全县 X家公立医疗机构取消医用耗材加成，实行医用耗材零差率销售，同步医疗服务项目价格 1842 项，按照全市统一要求，全面完成目录调整工作任务。
二、满意度调查情况及问题分析 为了找准群众对医保方面最关心的问题，我们通过对XX 县 100 名参保群众进行调查询问。经过梳理汇总，我们发现群众最关心的医保问题主要集中在两个方面（表 1），一方面是办理医保业务是否方便快捷，即医保经办流程是否优化、是否通过医保信息化建设从而方便群众看病就医;另一方面是看病就医后医保报销比例是否高，即在现有体制下，有關部门是否从控制医药费用的不合理增长入手，强化医疗机构管理，从而在提供医疗服务过程中尽量使用目录类药品、耗材，减少不必要检查，从而提高医保报销比例。
对此，为了全面分析好参保人员对目前医疗保障工作的满意度情况，我们围绕医保政策知晓度、对医保定点医药机构执行医保政策满意度、参保人员对医保政策落实情况满意度、参保人员对医疗保障工作意见建议等 4 个方面对 100 名
参保人员进行了问卷调查，调查结果（表 2、表 3、表 4、表5）如下：
通过分析以上统计结果，目前 XX县医疗保障工作还存在以下问题，亟待改进和解决。
（一）医疗保险政策群众知晓度不高
由于医保工作关乎所有人群，涉及面广、专业性强、政策复杂，近年来医保处于体制机制改革期，相关的具体规定调整较为频繁。多年来，国家和 XX市的有关医保制度的基本文件、基本医保药品目录和医疗服务项目目录、分类报销政策的具体规定等一些基本文件公布不全面、更新不及时、解读信息少。从问卷统计调查表 2 的情况看，65%的参保人员对现行医保参保政策不知晓，21%的参保人员对现行医保参保政策仅知晓部分;69%的参保人员对现行医保待遇政策不知晓，25%的参保人员对现行医保待遇政策仅知晓部分。另外，从问卷统计调查表 5 的情况看，36%的参保人员建议医保部门需加大医疗保障政策宣传力度，9%的参保人员建议医保部门需加大信息公开力度。
（二）群众看病就医费用负担较重
随着社会的发展和科技的进步，各种新设备、新技术、新药品不断投入临床应用，在满足患者医疗需求的同时，极
大地刺激了医疗消费的增长，导致医疗费用不断攀升。但由于医保目录范围较窄，调整缓慢，没有随着经济社会的发展变化而及时调整，一些应用广、技术成熟的新药品和诊疗技术未及时纳入医保目录，只能由参保人自付，患者个人自付费用负担仍然较重。按照 XX市政策，城乡居民医疗保险参保人员因病住院，符合报销的医药费用在一级医保定点医疗机构按照 80%的比例报销、在二级医保定点医疗机构按照 60%的比例报销。XX年，XX县城乡居民医疗保险参保人员在县内医保定点医疗机构看病就医中共发生费用 X亿余元，其中医保基金共报销 X亿余元，实际报销比例仅为 54%。据 XX县某二级医院粗略统计，该院开展日常常规诊疗服务中有 50余个药品品规、12 种耗材、4 个检验项目未纳入医保目录范围，需要参保人员自费。在 100 名调查人员中，群众对医保报销“满意”和“基本满意”占比仅为 52%，“不满意”占比达 48%（表 3）。
（三）便民服务机制有待改进
我国医疗保险制度实施以来，由于各地不同程度存在医保标准不统一、信息化建设滞后、政策不一致、数据不互认、系统分割、难以共享、区域封闭等问题，对群众办理转移接续医保关系、就医结算等业务带来了影响。从表 5 的情况看，18%的参保人员建议医保部门需优化医保经办流程和加快医
保信息化建设。同时，各地推进本地跨省异地就医平台接入工作开展不平衡，接入国家异地就医平台医疗机构数量不多、覆盖不广，群众本地参加医保后外出务工时，看病就医费用结算还不方便。据统计，XX 年 XX 县群众异地就医后回秀手工报销结算达 2913 人次，异地就医直接结算仅有 436 人次。从表 4 的情况看，高达 58.2%的受调查参保人员对市外异地就医直接结算情况不满意。
（四）医疗服务行为有待规范
在市场化的医疗体制下，医疗机构因经济利益的驱使，采取鼓励或默认医疗费收入与科室、医务人员的经济利益直接挂钩。在经济利益的驱使下，医务人员在执行医疗保险政策和自身利益的选择中，很自然地以个人经济利益为重，把降低病人住院指针、超标准治疗、超范围检查、开大处方作为医疗机构和个人增加收入和创收的主要形式。从表 2 的情况看，51%的参保人员对医保定点医药机构规范执行医保政策情况不满意，37%的参保人员仅为基本满意。另外，在 XX县 XX年查处的医保违规违约案件中，大部分医疗机构在不同程度上存在过度医疗、虚增费用、串换项目等违规行为。
（五）医保基金监管力量有待加强
由于医保业务的政策性和专业性强，医保基金监管机构在工作力量和素质能力难以适应大量的监管业务需要和监管形势发展，监管人员年龄结构和专业背景结构并非适配，监管力量配备相对滞后。自 XX医疗保障局成立以后，基金监管机构仅有工作人员 5 名，监管范围确包括全县 27 个乡镇（街道）的 445 家定点医药机构，医保基金监管的力量和力度都与庞大的基金规模和业务量不相适应。要做到有效监管，迫切需要增强监管人员力量。从表 5 的情况看，37%的参保人员建议医保部门需加强医保定点医疗机构监管。
三、打造“满意医保”的对策与建议 （一）加大医保政策宣传力度
充分利用电视、网站、短信、现场宣传等渠道，深入宣传党中央关于精准扶贫精准脱贫的重大决策部署和医疗保障政策法规，提高贫困群众对参保、待遇等政策的知晓率，营造良好的舆论氛围。严格落实政府信息公开的有关要求，依托政府信息公开平台主动、及时、系统、全面地发布国家和 XX市有关医保制度的基本文件、基本医疗保险药品目录和诊疗项目目录、医保分类报销政策等，提高医保政策的透明度，便于群众查找使用。加强定点医疗机构工作人员医保政策培训，促使医务人员充分吃透医保政策，熟练掌握和运用相关规定，为参保人员提供更加规范、优质的服务。
（二）优化医疗保障公共管理服务
推进医疗保障公共服务标准化规范化，力争实现医疗保障业务一站式服务、一窗口办理、一单制结算。深化医疗保障系统作风建设，建立统一的医疗保障服务热线，加快推进服务事项网上办理，提高运行效率和服务质量。探索建立跨区域医保管理协作机制，做好各类人群参保和医保关系跨地区转移接续，加快完善异地就医直接结算服务，推动实现全流程、无缝隙公共服务和基金监管。加强数据有序共享，推进全国统一的公共服务平台建设，力争实现基本医保业务“全国通办”。
（三）大力提升医疗服务能力
持续推进药品、医用耗材集中带量采购，完善医保支付标准与集中采购价格协同机制，巩固破除以药补医成果。合理规划各类医疗资源布局，促进资源共享利用，加快发展社会办医，规范“互联网+医疗”等新服务模式发展。规范医疗机构和医务人员诊疗行为，推行处方点评制度，实现合理用药。加强医疗机构内部专业化、精细化管理，分类完善科学合理的考核评价体系，将考核结果与医保基金支付挂钩。改革现行科室和个人核算方式，完善灵活高效、符合医疗行业特点的人事薪酬制度，健全绩效考核分配制度。完善医疗服务项
目准入制度，建立价格科学、动态调整机制，持续优化医疗服务价格結构。
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