实用房屋租赁协议书10篇

时间:2024-02-26 19:30:01 公文范文 来源:网友投稿

实用房屋租赁协议书出租方:______(以下简称甲方)身份证:_________________承租方:______(以下简称乙方)身份证:________下面是小编为大家整理的实用房屋租赁协议书10篇,供大家参考。

实用房屋租赁协议书10篇

实用房屋租赁协议书篇1

出租方:______(以下简称甲方) 身份证:_________________ 承租方:______(以下简称乙方) 身份证:_________________

根据甲、乙双方在自愿、平等、互利的基础上,经协商一致,为明确双方之间的权利义务关系,就甲方将其合法拥有的`房屋出租给乙方使用,乙方承租甲方房屋事宜,订立本合同。

一、房屋地址:XX市XX区XX路XX小区XX栋X单元。用于普通住房。

二、租赁期限及约定 1、该房屋租赁期共一年。自_____年_____月_____日起至_____年_____月_____日止。 2、房屋租金:每月_____元。按月付款,每月提前五天付款。另付押金_____元,共计______元. (大写:_____万_____仟_____佰_____拾_____元整) 房屋终止,甲方验收无误后,将押金退还乙方,不计利息。 3、乙方向甲方承诺,租赁该房屋仅作为普通住房使用。 4、租赁期满,甲方有权收回出租房屋,乙方应如期交还。乙方如要求续租,则必须在租赁期满前一个月内通知甲方,经甲方同意后,重新签订租赁合同。

三、房屋修缮与使用 1、在租赁期内,甲方应保证出租房屋的使用安全。乙方应合理使用其所承租的房屋及其附属设施。如乙方因使用不当造成房屋及设施损坏的,乙方应负责修复或给予经济赔偿。 2、该房屋及所属设施的维修责任除双方在本合同及补充条款中约定外,均由甲方负责(但乙方使用不当除外)。甲方进行维修须提前七天通知乙方,乙方应积极协助配合。 3、乙方因使用需要,在不影响房屋结构的前提下,可以对房屋进行装修装饰,但其设计规模、范围、工艺、用料等方案应事先征得甲方的同意后方可施工。租赁期满后,依附于房屋的装修归甲方所有。对乙方的装修装饰部分甲方不负有修缮的义务。

四、房屋的转让与转租 1、租赁期间,未经甲方书面同意,乙方不得擅自转租、转借承租房屋。 2、甲方同意乙方转租房屋的,应当单独订立补充协议,乙方应当依据与甲方的书面协议转租房屋。

五、乙方违约的处理规定 在租赁期内,乙方有下列行为之一的,甲方有权终止合同,收回该房屋,乙方应向甲方支付合同总租金20%的违约金,若支付的违约金不足弥补甲方损失的,乙方还应负责赔偿直至达到弥补全部损失为止。 (1) 未经甲方书面同意,擅自将房屋转租、转借给他人使用的; (2) 未经甲方同意,擅自拆改变动房屋结构或损坏房屋,且经甲方通知,在规定期限内仍未纠正并修复的; (3) 擅自改变本合同规定的租赁用途或利用该房屋进行违法活动的; (4) 拖欠房租累计一个月以上的。

六、本协议一式两份,甲.乙各执一份,签字后即行生效。

七、其他说明:水电数字由甲乙双方与其他承租方平均分配 (入住时的水电数字:电________,水________,)

甲方签字: 乙方签字:

联系方式: 联系方式:

实用房屋租赁协议书篇2

出租方(甲方)_________

承租方(乙方)_________

甲、乙双方通过友好协商,就房屋租赁事宜达成协议如下:

一租凭地址:xx县xx镇的一处门市房

二租用期限及其约定:

1租用期限:自____年____月____日起至_____年_____月____日止:租期_____年。

2房屋租金;每年_____元。乙方一次交与甲方3年租金________元人民币。其余________元作为乙方维修资金由乙方使用。

3合同期满后,同等价格的租金[按照周边门市出租价格]乙方有优先承租权。在租赁合同期间甲方不得擅自收回房屋,如果擅自收回房屋造成损失由甲方赔偿(由搬迁规划所造成乙方损失,甲方只负责补偿乙方相应时间房费)

4、租赁期内的水,电,电话,有线电视,取暖费等各项费用均由乙方支付,甲方概不支付,租赁结束时乙方须交清欠费。

5、租用期内,乙方有下列情形之一的甲方可终止合同,收回乙方房屋使用权,乙方需承担全部责任。

(1)乙方擅自将房屋转租,转让或转借的:

(2)乙方用承租房屋进行非法活动损害公共利益的:

(3)乙方拖欠房屋租金达30天:

三双方责任及义务:

1租用期满后,乙方如需继续使用应提前1个月提出,甲方可根据实际情况,在同等条件下给予优先:

2在租赁期内,甲乙双方如有一方有特殊情况需解除协议的,必须提前一个月通知对方,协商后解除本协议:

3乙方入住应保持周围环境整洁做好防火防盗工作如发生事故乙方应负全部责任:

4乙方不得擅自改变室内结构,并爱惜使用室内设施,若人为损坏的将给予甲方相应赔偿如发生自然损坏,应及时通知甲方,并配合甲方及时给予修复,

四其它未尽事宜,由甲乙双方协商解决,协商不成按有关现行法规办理或提交有关仲裁机关仲裁。

本协议一式两份,甲。乙双方各执一份签字后生效。

出租方(甲方)__________承租方(乙方)________

签约日期______年____月____日

实用房屋租赁协议书篇3

出租方(甲方):

身份证号:

承租方(乙方):

身份证号:

甲,乙双方通过友好协商,就房屋租赁事宜达成协议如下。

一、租赁地址:__________________________________________________;

二、租用期限及其约定。

1.租用期限:自_____年_____月_____日起至_____年_____月_____日。

2.房屋租金:每年________元人民币;大写:_____________________

3.付款方式:按年支付,一次性交齐。

4.租赁期内的水、电、煤气、电话、有线电视费、由乙方支付,房屋修缮、取暖费等费用由甲方支付。

5.租用期内,乙方有下列情形之一的甲方可终止合同,收回房屋使用权,乙方需承担全部责任,并赔偿甲方损失:

(1)乙方擅自将房屋转租,转让或转借的;

(2)乙方利用承租房屋进行非法活动损害公共利益的;

三、双方责任及义务:

1.乙方须按时交纳水、电、煤、电话等费用,并务必将以上费用帐单交给甲方,甲方须监督检查以上费用;

2.租用期满后,乙方如需继续使用,应提前1个月提出,甲方可根据实际情况,在同等条件下给予优先;

3.乙方入住该物业小区应保持周围环境整洁做好防火防盗工作,如发生事故乙方应负全部责任。

4.乙方不得擅自改变室内结构,并爱惜使用室内设施,若人为损坏的将给予甲方 相应赔偿;如发生自然损坏,应及时通知甲方,并配合甲方及时给予修复。

5.甲方收取乙方押金_______元,房屋到期后,如屋内设施有损坏乙方需按价赔偿,租赁期间乙方不得拖欠房屋的水、电、煤气等费用,否则在押金中扣除,如屋内设施无损坏,无拖欠费用,甲方将押金全部返还乙方。

四、其它未尽事宜,由甲乙双方协商解决,协商不成按有关现行法规办理或提交有关仲裁机关进行仲裁

本协议一式二份,甲乙双方各执一份,签字后即行生效

出租方:

承租方:

联系电话:

联系电话:

签约日期:

年 月 日

实用房屋租赁协议书篇4

出租方:(以下简称甲方)

承租方:(以下简称乙方)

甲乙双方经友好协商,一致达成以下协议:

一 甲方将其所在位于XXX路XX弄XX号XX室的房屋出租给乙方使用,房屋租赁协议书。

二 租赁期限:自20xx年X月XX日起至200X年X月XX日止。

三 租金及付款方式:

1。 租金优惠至每季XXXX元整(大写数字/元整),乙方在起租日前十天支付给甲方。

2。 租金先付后用,一季一付。

4。 甲方在收到乙方租金(包括押金)后,应开具收据给乙方。

四 甲方提供设备如下:

全装修房一套,含:

上菱冰箱一台、彩电两台、奥克斯空凋一台、家具一套、淋浴器一只、煤气灶一只、脱排油烟机一台等,合同范本《房屋租赁协议书》。

五 乙方履约事项:

1、乙方及时清付所使用的水、电、煤气等费用。

2、乙方保证不转租房屋,并遵守国家法律、法规和物业的管理制度,如乙方造成甲方房屋和邻居利益受损,甲方可以提前解约,除不返还预付的房租和押金外,还可进一步向乙方索赔和采取其它法律措施。

六 甲乙双方任何一方在租赁期内解约,必须提前一个月通知对方,否则违约方应支付对方违约金XX元

七 租赁期满,甲方对协议书第四条和第五条进行验收,如无损坏,乙方也无其他违约行为,甲方应退还押金,否则甲方有权酌情扣除押金,并保留采取法律措施的权利。

八 本协议一式二份,经双方签字即生效。

甲方: 乙方:

电话: 电话:

签约日期: 签约日期:

实用房屋租赁协议书篇5

出租方:_____(以下简称“甲方”)

承租方:_____(以下简称“乙方”)

根据《中华人民共和国合同法》 和国家有关法律、法规,甲、乙双方在平等、自愿、公平和诚实信用的基础上,经协商一致,就商铺租赁事宜,订立本合同。双方同意条款如下:

一、 出租物业坐落地点:

甲方将位于_______________________________ 之物业,同意租赁给乙方使用,用途为灯具销售,房屋建筑面积为______平方米。

二、 租赁期限:

该物业租赁期由______年__月__日至______年__月__日止,共计12个月。交付使用期为_______年___月__日。

三、 租金及支付方式:

该物业每月租金为人民币________________元整(¥______),支付时间为每季度支付一次,提前15天支付,先付费后使用。

四、 关于押金:

为保证乙方合理并善意地使用该物业及其配套设施,在签订本合同之日起,乙方应向甲方交付人民币_______元整(¥_____)作为押金,本合同期满乙方如不再续租,在结清所有费用后(电费等),甲方应将押金无息全部退还给乙方。

五、 权利与义务:

1、 甲方应保证该物业的出租不违反国家法律法规的相关规定,并保证自己有权决定此租赁事宜。

2、 乙方不得在该物业内进行违反法律法规及政府对出租房屋用途有关规定的行为。

3、 未经甲方书面同意,乙方不得将该物业部分或全部转租他人。若擅自转租,甲方有权终止合同,由乙方承担对甲方及第三方的违约责任。

4、乙方承担租赁期内电费等有关杂费实际使用费用及使用不当所造成的维修费用。

5、租赁期满时,在同等条件下,乙方有优先续租权。

6、若在租赁期内发生火灾、水灾等人为直接或间接原因造成的损失由乙方独自承担。

六、合同终止:

1、租赁期限届满或经甲、乙双方协商一致本合同终止。

2、乙方应在期满当日将房屋钥匙及正常使用状态下的备注中所列物品交给甲方,房屋留置的一切物品均视为放弃,甲方有权处置,乙方绝无异议。

七、违约的处理:

甲乙双方协商解决。

八、免责条款:

1、房屋及其附属设施由于不可抗力造成的损失,甲、乙双方互不承担责任。

2、由于政府政策原因导致合同不能全面履行的,甲、乙双方互不承担责任。租金按实际使用时间计算,多退少补。

九、合同的效力及纠纷解决:

1、本合同经甲、乙双方在充分理解并认同的基础上签名捺印确认。

2、本合同一式贰份具有同等法律效力,甲、乙双方各持一份。本合同内未尽之事项,甲、乙双方可在备注中列明。如因本合同而产生的纠纷,甲、乙双方可协商解决,协商未果则均同意交由当地的人民法院裁决。

出租方: (公章)代表人签字:

办公地址: 电话:

代表人:

承租方: 代表人签字:

电话: 身份证号:

签约日期:________年___月___日

实用房屋租赁协议书篇6

出租方(甲方)

承租方(乙方)

根据《中华人民共和国合同法》、《湖北省行政事业单位国有资产管理实施办法》、《随县人民政府办公室关于印发随县行政事业单位国有资产收益征收与使用管理暂行办法的通知》等有关规定,甲乙双方经平等协商,就房屋租赁事宜签订本合同。

一、租赁房屋地址及设施、设备情况:

1、租赁房屋地址:________________________ .面积 ________________ 平方米。

2、现有装修及设施、设备情况:

①门窗情况:

②地板及墙壁装修情况:

③水电设施情况及其他:

上述房屋属甲方所有(或甲方依法使用,有权出租),甲方将其出租给乙方使用,用途为 .

二、租赁期限:从 年 月 日至 年 月 日止。(原则上为1年,最长期限不超过3年,承租方享有续签合同的优先权。)

三、租金及保证金:

年月租金为人民币 元。租金支付方式为:一次性交清按年支付\按季支付,先交租金后使用,租金支付时间为 .

乙方于本合同签定之日开始,每年向甲方交付设施设备等使用保证金 元。保证金不计利息,合同期满,甲方经验收确认房屋无毁损等情形且乙方付清全部租赁费用后,将保证金退还乙方。

四、交付房屋期限:乙方交付保证金及首期租金后,于 日内甲方将房屋交付给乙方,房屋租赁期限从甲方向乙方交付房屋之日起计算。

五、甲方责任:

1、实行本合同约定的租赁期限、租金标准、租赁形式。

2、负责对房屋进行定期检查。租赁期内屋面漏水、房屋裂缝由甲方负责维修并承担相关费用,以保障租赁人安全和正常使用。对乙方的装修、装饰部分甲方不负有修缮的义务。

3、房屋租赁期内,因市政建设需要拆迁,乙方应无条件服从,甲方不另行给乙方安排房屋,合同自行终止。

六、乙方责任:

1、乙方在租赁期间应依约及时交付租金、水电费、物业管理费。

2、租赁期间,防火、防盗、“门前三包”、综合治理及安全、保卫等工作,乙方应执行有关部门规定并承担相关责任。

3、乙方应合理使用所承租的房屋及其附属设施(如水电设施、卷闸门、门窗等),因乙方原因造成损坏的,乙方应立即负责修复或承担赔偿责任。

4、乙方不得擅自改动房屋结构、毁损房屋设施。如装修房屋需改造、改变房屋结构,需提交申请报告及改造方案,在征得甲方书面同意后,方可施工。合同期满,乙方应保持房屋完好。甲方不承担乙方改造、装修部分的任何补偿。

5、乙方不得擅自将承租的房屋转借或转租他人。

6、租赁期间房屋的管理由乙方负责,对房屋结构出现的不安全因素,乙方应及时向甲方报告。

七、合同的变更、解除与终止:

1、双方可以协商变更或终止合同。

2、甲方未尽房屋修缮义务,严重影响乙方使用的,乙方有权解除合同。

3、房屋租赁期间,乙方有下列行为之一的,甲方有权解除合同。

(1)擅自转租、转借承租房屋或未经甲方书面同意拆改变动房屋结构以及改变租赁用途的.;

(2)损坏承租房屋,在甲方提出的合理期限内仍未修复的;

(3)利用承租房屋存放危险品或进行违法活动的;

(4)逾期未交纳按约定应当由乙方交纳的各项费用,给甲方造成损害的;

(5)拖欠租金累计两个月以上的。

4、租赁期满后,乙方要继续租赁的,应当在租赁期满前40日内书面通知甲方。甲方在租赁期满前20日内向乙方正式书面答复。如同意继续租赁,则续签租赁合同。乙方在租赁期满前40日内不通知甲方的,视为放弃优先承租权。

5、租赁期间,任何一方提出解除合同,需提前3个月书面通知对方,双方协商一致后,可以解除合同。

八、房屋交付及收回的验收:

1、房屋交付时双方共同参与,如对装修、器物等硬件设施、附属设施有异议应当场提出。

2、乙方应于房屋租赁期满后2日内,将承租房屋及设施设备等完好地交还甲方。乙方的装饰装修部分亦不得损坏。对未经同意留存的物品,甲方有权处置。

九、甲方违约责任:

l、甲方不按时交付房屋给乙方的,每逾期1日应向乙方支付约定日租金5倍的违约金。

2、甲方怠于履行维修义务,乙方组织维修的,甲方应支付乙方维修费用,但乙方应提供有效凭证。

3、违反本合同约定提前收回房屋的,应按本合同年度租金总额的20%,向乙方支付违约金。

十、乙方违约责任:

l、乙方不按时交付租金及水电费用、物业管理费用的,应如数补交外,每逾期1日,应按所欠费用总额的0.5%向甲方支付违约金。如因乙方未按时交纳前述费用造成停水停电等后果的,由乙方承担责任。

2、租赁期间,乙方有本合同第七条第3项行为之一的,甲方有权终止合同,收回该房屋,已收取的租金不予退还。乙方应按照本合同年度租金总额的20%向甲方支付违约金。若支付的违约金不足弥补甲方损失的,乙方还应赔偿相应损失。

3、在租赁期间,乙方中途擅自退租的,甲方已收取的租金不予退还。乙方应该按本合同年度租金总额20%向甲方支付违约金。若支付的违约金不足弥补甲方损失的,还应赔偿相应损失。

4、租赁期满,乙方逾期归还房屋的,则每逾期1日应向甲方支付约定日租金5倍的违约金。

十一、免责条件:

1、因不可抗力原因致使本合同不能继续履行或造成的损失,甲、乙双方互不承担责任。

2、因国家政策、国家建没需要拆除或改造已租赁的房屋,使甲、乙双方造成损失的,互不承担责任。

3、因上述第1、2项原因而终止合同的,租金按照实际使用的天数计算,多退少补。

十二、本合同未尽事宜,双方另行协商解决。

十三、争议解决:由甲、乙方双方协商或依法向人民法院起诉。

十四、其他约定的事项:

十五、本合同自双方签字盖章并报县财政资产管理部门核准或备案后生效。

本合同一式四份,甲方、乙方、甲方主管部门、财政资产管理部门(鉴证方)各执一份,未经财政资产管理部门核准或备案的合同一律视为无效合同。

甲方(签章) 乙方(签章)

法定代表人: 法定代表人:

鉴证方(财政资产管理部门)意见:

年 月 日

实用房屋租赁协议书篇7

卖方:_______________(简称甲方) ,身份证号码:_____________________

买方:_______________(简称乙方) ,身份证号码:_____________________

根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国城市房地产管理法》及其他有关法律、法规之规定,甲、乙双方在平等、自愿、公平、协商一致的基础上,就本合同所涉房屋买卖事宜,达成如下协议,签订本合同:

第一条 乙方同意购买甲方拥有的座落在________________________ 住宅,建筑面积为_____ 平方米。(详见房屋所有权证第_______________号)。

第二条 上述房产的交易总金额为人民币___________元整(大写:____拾____万____仟元整),该交易总金额不含税费。在本合同签定之日,乙方通过银行向甲方一次性付清本交易款。甲方并向乙方交付房屋所有权证、土地使用证。

第三条 甲方于收到乙方全额房款之日起____天内将交易的房屋全部交付给乙方。自交付之日起该房的权利与责任也随之转移至乙方,并履行下列手续:

1、买卖双方共同记录该房屋水、电表的读数,并办理交接手续,结清费用;

2、交付该房屋钥匙;

3、将房屋内的 等物品交付给乙方。

第四条 为督促甲方按约定如期交付该房屋,甲乙双方协商同意在一次性交付房款时,乙方从中扣留人民币壹仟元整 (小写:1000元)作为交房保证金。此款在甲方实际交付房屋时,由乙方给甲方付清。

第五条 甲乙双方应遵守国家房地产政策、法规,并按规定缴纳办理房产过户手续所需缴纳的税费。经双方协商,交易税费由_______方(买方)全部承担,方(卖方)不承担任何税费。

第六条 自本合同签订之日起3日内,乙方未能一次性付清房屋交易总价款时,本合同自动失效。甲方有权解除本合同,并有权将该房屋卖给其他人。

第七条 乙方在该房屋交接完成后,应尽快办理产权过户手续。甲方对乙方办理产权过户手续提供必要的协助。在乙方尚未办理产权过户手续时,乙方不得将该房屋抵押、质押进行贷款等,因此产生的任何责任由乙方自己承担。

第八条 甲方保证在交接时该房屋没有产权纠纷,如交接后发生该房屋交接前即存在的产权纠纷,由甲方承担全部责任。

第九条 本合同一式四份。甲方一份,乙方三份(包括办理产权过户备案使用)。

第十条 本合同发生争议的解决方式:在履约过程中发生的争议,双方可通过协商、诉讼方式解决。

第十一条 本合同未尽事宜,甲乙双方可另行约定,其补充约定经双方签章与本合同同具法律效力。

第十二条 本合同自甲、乙双方签字之日起生效。

出卖方(甲方):___________

购买方(乙方):_____________

地址(单位):_________

地址(单位):______________

电话:______________

电话:_______________

_______年____月____日

_______年____月____日

实用房屋租赁协议书篇8

房屋出租合同 甲方(房屋出租方) :

乙方(房屋承租方) :

一、甲、乙双方在充分协商后达成一致,甲方将房屋出租给乙方,面积为

二、甲方出租给乙方房屋期限为 年 月 平方米。

年,自 年 月 日至日止。租金前三年每月每平方米伍拾元整,以后每年租元的押金。 金按市场价征收,租金一年一交。另外交

三、乙方租赁期间的一切费用由乙方承担,包括电费、暖气费、卫生费、物业费、水费等。

四、乙方在租赁期间,不得改动或损坏房屋的一切设备,如有损坏,乙方负责修复完好。

五、甲乙双方中途不得违约,若出现违约,违约方向守约方支付违约 金 20000 元。在合同期内甲方不得随意抬涨租金,若出现类似情况,视为违约。

六、房屋租赁期间房内不得有违法乱纪的活动。不得随意转让。

七、此房屋由乙方自行装潢,房屋租期后所有装潢乙方无偿留给甲方。

八、本合同一式两份,甲、乙双方各执一份。

甲方:

电话:

乙方:

电话:

年 月 日

实用房屋租赁协议书篇9

出租方:(以下简称甲方)

承租方:(以下简称乙方)

甲、乙双方就房屋租赁事宜,达成如下协议:

一、甲方将位于 小区 号楼 号的房屋出租给乙方居住使用,租赁期限自 年 月 日至 年 月 日。

二、本房屋租金为人民币 , 结算。

三、乙方租赁期间,水费、电费、取暖费、燃气费、电话费、物业费以及其它由乙方居住而产生的费用由 负担。租赁结束时,乙方须交清欠费。

四、房屋租赁期为 ,从 年 月 日至 年 月 日。在此期间,任何一方要求终止合同,须提前三个月通知对方。

五、在承租期间,未经甲方同意,乙方无权转租或转借该房屋;不得改变房屋结构及其用途,由于乙方人为原因造成该房屋及其配套设施损坏的,由乙方承担赔偿责任。

六、就本合同发生纠纷,双方协商解决,协商不成,任何一方均有权向人民法院提起诉讼,请求司法解决。

七、本合同连一式 份,甲、乙双方各执 份,自双方签字之日起生效。

甲方: 年 月 日

乙方: 年 月 日

实用房屋租赁协议书篇10

甲方:(出租方)

乙方:(租用方)

甲方将拥有房产权的xxxx78号门面,出租给乙方经营针、棉类或床上用品类产品,甲、乙双方共同协商,一致同意以下几条:

一、租用时间:从________年____月____日至________年____月____日止,租________年整到期,合同终止,甲方要收回此门面,乙方终止续租权。

二、租金:第一年租金为元(小计币),当年一次性付清第一年租金,第二年的租金为____元(小计币),必须在________年____月____日前主动交给甲方,否则,作为乙方自动放弃最后壹年续租权,合同终止。

三、在租用期间,乙方不允许转租,如发现转租,合同从发现日起终止,甲方收回此门面,甲方有权另租他人,押金、租金一律不退。

四、门面到期后,甲方要收回门面,乙方不得以任何理由干涉甲方,无条件退还门面给甲方,乙方不得以任何条件向甲方索要装修等其它一切费用。

五、在租用期间,本门面所发生的一切费用(包括工商管理、物业管理、税收、水电、其它附加费用等一切费用)都由乙方支付。(包括本门面第二年上缴费用上涨)。

六、在租用期间,乙方要服从市场管理,遵守市场规章制度,如有违反,一切后果由乙方负责,并交押金____元整,到期后,如乙方没有损坏本门面的一切设施和没欠任何费用,方可退押金给乙方,否则,如果有损坏门面设施或欠缴费用,从押金中扣除。

七、在租用期间,乙方要安全经营,如门面发生人为事故、电、火灾及其它意想不到的事故都与甲方无关,事故造成的一切经济损失和责任,全由乙方负责,甲方不负任何责任。

此协议一式两份,甲、乙双方各执一份,从双方签字之日起生效,具有同等的法律效力。

甲方:____________

乙方:____________

________年____月____日

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