下面是小编为大家整理的创建慢病示范区问卷,供大家参考。
焦作市山阳区慢性非传染性疾病示范区慢性病防治情况调查问卷 【指导语】
前爱的居民， 我们是焦作市山阳区慢性病防控示范区创建小组工作人员， 为了更好地了解您的健康状况。
让您更好的健康生活， 希望您配合我们完成以下问卷， 谢谢您的参与！
请您在认为正确的答案上划“√ ” 或在“
” 填写实际内容。（注意：
其中未注明多选的题目均为单选。）
调查对象编码号：
一、 基本情况 101. 姓名：
102. 联系电话：
103. 性别：
①男
②女
104. 您的年龄：
周岁 105． 婚姻状况：
①未婚 ②已婚 ③丧偶 ④离异 ⑤其他 106. 文化程度：
①小学及以下 ②初中 ③高中/职高/中专 ④大专/本科 ⑤硕士及以上 107. 您现在的职业：
①机关、 事业单位工作人员 ②工矿企业职员 ③商业和服务人员 ④农民 ⑤军人 ⑥学生 ⑦物业或待业人员 ⑧离退休人员 ⑨其他 108． 您的身高:
厘米
109． 您的体重:
公斤 110.
您的腰围:
厘米 111. 您目前的血压：
收缩压
mmHg, 舒张压
mmHg
112. 您目前的血糖值：
空腹血糖值为
mmol/L, 服糖后 2 小时血糖值 为
mmol/L 二、 健康知晓 201. 您之前是否患有以下疾病？
（1）
高血压 ①是， 收缩压
mmHg,
舒张压
mmHg
②否 ③不知道 （2）
糖尿病 ①是， 空腹血糖值为
mmol/L,
服糖后 2 小时血糖值为
mmol/L
②否 ③不知道 （3）
冠心病
①是 ②否 ③不知道 （4）
脑卒中
①是 ②否 ③不知道 （5）
肿 瘤
①是 ②否 ③不知道 （6）
高脂血症
①是 ②否 ③不知道 202. 您认为下列情况哪些病是慢性病的危险因素？ （此题可多选）
①缺乏运动 ②高脂、 高胆固醇饮食 ③高盐饮食 ④肥胖
⑤吸烟 ⑥酗酒 ⑦家族史 ⑧不知道 203. 您认为健康的生活方式有哪些？ （此题可多选）
①平衡膳食 ②规律的身体活动（步行、 骑自行车及锻炼等）
③不吸烟 ④不（适量饮酒）
⑤心理平衡 ⑥不知道 204. 您认为缺乏运动有那些影响？ （此题可多选）
①超重、 肥胖 ②肌肉松弛无力、 关节僵硬 ③心肺功能差
④免疫功能减退 ⑤不知道 205. 以下关于心理健康的说法， 您认为哪些是对的？ （此题可多选）
①每个人一生的各个阶段中都会遇到心理健康问题。
②心理健康与人际关系有很大关系 ③心理健康与生理健康相互联系、 相互作用 ④心理问题主要靠自我调节， 没必要去看心理医生。
⑤不知道 206. 高盐饮食会对健康造成影响吗？
①易引起高血压、 糖尿病、 心脏病等
②不会造成影响 ③不知道 207. 吸烟或被动吸烟会对健康带来哪些损害？
①会引起肺部、 心血管、 肠胃道的疾病和多种肿瘤
②会加重糖尿病
③容易引起老年性痴呆等常见症 ④以上都可能
208. 以下哪项不是预防糖尿病的措施？
①积极参加体育锻炼和体力活动 ②肥胖和有家族史的人要定期检查血糖 ③减肥者要节制饮食， 减肥、 控制体重
④多食含糖食物 209. 下列哪项措施不能有效地预防冠心病？
①控制血压、 血脂 ②多吃动物脂肪和高胆固醇食物 ③戒烟限酒
④适量的运动 210. 预防高血压的主要措施有？
①生活有规律， 坚持体育锻炼， 保证充实睡眠 ②不吸烟， 少饮酒， 合理饮食 ③食盐宜低盐、 低脂、 清淡、 多吃新鲜蔬菜瓜果
④以上都是 211. 预防慢性病有哪些措施？
①均衡的营养膳食 ②戒烟限酒 ③坚持运动， 控制体重 ④平衡心态 ⑤以上都是 三、 健康行为 301. 您通常多长时间进行一次体检? ①＜6 个月 ②6 个月 ③1 年 ④2 年以上 ⑤从未做过 302. 您通常多久测量一次血压？
①＜6 个月 ②6 个月 ③1 年 ④2 年以上 ⑤从未做过 303. 您最近半年来平均每周吃早餐的情况？
①5 天及以上 ②3—4 天 ③1—2 天 ④基本不吃 304. 您平均每天吃多少新鲜蔬菜（生重）
？ （请根据日常饮食估算）
①不足 400 克 ②400—500 克 ③500 克以上 ④很少吃或不吃 305. 您平均每天吃多少水果？ （请根据日常饮食估算）
①不足 100 克 ②100—200 克 ③200 克以上 ④基本不吃 306. 您平均每天吃多少奶及奶制品？ （请根据日常饮食估算）
①不足 200 克 ②200—300 克 ③300 克以上 ④基本不吃 307． 您平均每周吃豆类或豆制品的情况是？
①基本不吃 ②每周 2 次以下 ③每周 3 次以上 ④每天都吃 308. 您平均每天吃多少动物性食物（包括蛋类、 海产品、 畜禽类）
？ （根据日常饮食估计）
①不足 125 克 ②125—225 克 ③225 克以上 ④基本不吃 309. 过去一年中， 您家通常在一起就餐的人数
人？
通常每个月吃
两盐？ 每个月吃
斤植物油？ 每个月吃
斤动物油？ 每个月吃
斤酱油？
310. 您平时一般进行哪些身体活动？ （可以多选）
①步行 ②跑步 ③打拳 ④游泳 ⑤骑自 行车 ⑥球类运动 ⑦跳舞 ⑧家务 ⑨基本不锻炼 311. 您平均一周从事这些身体活动几次？
①5 次以上 ②3-5 次 ③1-2 次 ④基本不锻炼 312. 您平均每天运动大约多长时间？
①基本为 0 ②少于 30 分钟 ③30 分钟到 1 小时 ④1 小时以上 313. 您每天静坐（如看电视、 用电脑、 阅读、 写字、 吃饭、 打麻将下棋等）时间有多长？
①＜3 小时 ②3 小时— ③5 小时— ④8 小时以上 ⑤不清楚 314. 您吸烟的现状？ （现在吸烟者是指调查前 30 天内吸过烟， 且连续或积累吸烟 6 个月以上）
①吸， 没有戒过， 现在仍然在吸 ②吸， 戒过烟， 现在仍然在吸③吸过， 但现在戒掉了 ④不吸烟 315． 您有没有被动吸烟？ （被动吸烟：
不吸烟者在 1 周内有 1 天以上的时
间， 吸入吸烟者出的烟雾每天至少 15 分钟）
基本没有 ②少于 1 天/周 ③1-2 天/周 ④3-5 天/周 ⑤每天都有 316. 您饮酒的现状？ （过量饮酒：
成年男/女性每日饮酒超过葡萄酒 250/150毫升或啤酒 750/450 毫升或 38° 白酒 75 克/50 克或高度白酒 50 克）
①经常喝， 属于过量饮酒 ②经常喝， 不属于过量饮酒
③偶尔喝， 属于过量饮酒 ④偶尔喝， 不属于过量饮酒 ⑤不喝酒 317. 您认为自己的心理状况如何？
①很健康 ②比较健康 ③一般健康 ④不太健康 ⑤不健康 ⑥不清楚 318． 近半年来， 您以下哪种情绪占主导地位？
①敌对情绪 ②愉快 ③茫然 ④压抑 ⑤充满希望 ⑥焦虑 ⑦其他 四、 慢性病早期发现
401. 过去一年， 您是否参加过卫生机构开展的居民首诊测血压活动？
①是 ②否 402． 过去一年， 您是否参加过卫生机构开展的居民免费血糖监测？
①是 ②否 403． 过去一年， 您是否参加过卫生机构开展的下列早期癌症排查？ （此项可多选）
①宫颈癌 ②乳腺癌 ③否 404． 过去一年， 您是否参加过卫生机构开展的免费健康体检？
①是 ②否 405． 免费健康体检工作中是否包含以下检查项目？
（1）
身高
①是
②否 （2）
体重
①是
②否 （3）
腰围
①是
②否
（4）
血压
①是
②否 （5）
血糖
①是
②否 （6）
血脂
①是
②否 （7）
X 线检查
①是
②否 （8）
心电图检查
①是
②否 五、 慢性病控制及管理 501． 辖区卫生机构是否给您建立了居民健康档案？
①是
②否
③不知道 502． 过去一年， 辖区卫生机构是否定期开展高血压、 糖尿病等慢性病专题知识讲座或宣传？
①是
②否
③不知道 503． 您是否参加过辖区卫生机构开展的慢性疾病管理？
①是
②否（回答“否” 则调查结束）
504． 您参加慢性病管理期间， 是否有人定期对您进行随访？
①是
②否 505． 您在参加慢性病管理期间， 是否有人对您进行健康生活方式指导？
①是
②否
③不知道
调查到此结束， 感谢您的合作与支持！
调查员签名：
调查日期：
