护理不良事件原因分析及对策优秀论文护理不良事件与安全管理一、病人安全是21世纪WHO在全球的重要举措。病人安全的重要性：1、是病人基本需要之一；2、是优质护下面是小编为大家整理的护理不良事件原因分析及对策优秀论文3篇,供大家参考。
护理不良事件原因分析及对策优秀论文篇1
护理不良事件与安全管理
一、病人安全 是21世纪WHO在全球的重要举措。
病人安全的重要性：
1、是病人基本需要之一；
2、是优质护理的基本要求；
3、是护理质量监控和管理的核心目标
国内现状：目前我国病人安全问题已受到社会的普遍关注，调查显示在医疗不安全问题上，护理不良事件占40%护理工作与病人安全息息相关。不可预防性的：正确的护理行为发生的不可预防的损伤
可预防的：护理过程中未能防范发生的，如差错、仪器损伤造成的损伤。
二、护理不良事件的概述
护理不良事件的定义：伤害事件并非由原有疾病所致，而是由于医疗护理行为造成护理行为造成患者死亡、住院时间延长，或离院时仍带有某种程度的失能。分《www．.com》为：可预防性不良事件和不可预防性不良事件。
发生的原因 ：
1、个人特质、粗心、情绪激动、不重视细节等。
2、执行工作时未遵守标准规定，给药“三查七对”。
3、观察及判断力不够敏锐。
4、预防措施不当，未拉床栏，约束。
5、工作经验不足，思考不周密。
6、专业知识缺乏。
7、对患者的病情未深入了解。
8、交班不完整。
三、不良事件的类型 患者在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、窒息、烫伤以及其他与病人安全相关的护理意外。
不良事件的类型：
1、病人在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、窒息以及其他与病人安全相关的护理意外；
2、诊断或治疗失误导致患者出现严重的并发症、非正常死亡、严重的功能障碍、住院时间延长或医院费用增加等医疗事件；
3、严重药物不良反应或输血反应；
4、因医疗器械或医疗设备给患者或医务人员带来的伤害；
5、因工务人员或陪护人员的原因给患者带来的损 ；
6、严重院内感染；
7、门急诊、保卫、信息等其他相关不良事件
护理不良事件的危害：
1、增加病人痛苦；
2、增加病人费用；
3、影响医院效率；
4、影响
医学信誉
护理不良事件发生机率: 对于护理人员可能很小，但对于病人将100%。
四、护理不良事件与安全管理
1、建立有效、畅通、无障碍的护理不良事件报告统。
2、建立可控性的护理不良事件上报制度，利于护理管理部门掌控时间的真实情况，及早干预、预防不良后果。不良事件防范：
1、预防为主，建立健全规章制度；
2、开发人力资源，完善质量管理系统；
3、提高分风险意识，加强细节环节管理；
4、完善沟通机制，正确执行医嘱；
5、树立法律意识，强化法制观念；
6、规范护理文书，提供有价值的信息；
7、加强新技术，有创技术的融入管理；
8、应用分析软件实行不良事件科学管理 ；
9、建立经验分享日，从经验教训中学习； 以人为本，开展优质服务
加强病人的生活护理，减少因家属护理带来的隐患 为病人提供全面、全程、连续的责任制整体护理服务 护理安全管理：
细节体现品质，细节决定成败；强化护理安全过程控制；将缺陷苗头控制在萌芽状态； 加强流程管理，强化安全程序。
1、落实常规工作制度；
2、制定突发公共事件应急流程；
3、落实危重病人抢救流程；
4、启动人力资源管理。加强重点环节管理，预防安全隐患：
1、输血安全；
2、普通护理管理；
3、药物不良反应管理；
4、预防病人走失、跌倒、烫伤；
5、危重病人安全管理；
6、评估、告知、预报、质控制度。护理安全管理监督关键点：
1、重点部门:急诊科、ICU、CCU、手术室、消毒供应室、新生儿、血透室等危重病人多，工作忙，护士压力大，护理安全问题比较突出。
2、重点制度：查对制度、分级护理制度、交换班制度、抢救制度、医嘱执行制度、抢救物品管理制度、护理文书书写制度、药品药材管理制度、消毒隔离制度、病区管理制度等核心制度。
3、重点环节：抢救工作流程、突发事件应对能力、危重患者的交谈、消毒隔离落实流程预防与管理、护理文件记录真实落实。
4、重点时段:中、夜班、双休日、节假日。
5、重点病人：新入院病人、手术病人、危重病人、特殊治疗病人、老年病人。
6、重点员工：护士长、新调入护士、实习护士、无证护士、情绪不稳的护士。
7、护理质量检查补充与完善，突出安全管理。预防病人跌倒
（一）、新入院病人面对其进行跌倒风险评估，对象包括：
1、年龄大于55岁；
2、曾有跌倒的经历；
3、平衡感失调；
4、肢体功能障碍；
5、头晕；
6、睡眠障碍；
7、意识障碍；
8、服用影响意识或行动的药物：①利尿剂； ②止痛药； ③镇静安眠药；④心血管用药。
（二）、高危险防止跌倒措施：除一般及标准护理措施外，还包括以下措施：
1、在床头卡上表明显标记；
2、尽量将患者安置在离护士比较近的病房；
3、患者家属应有专人陪护患者；
4、通知一声患者的高危情况；
5、加强对患者夜间巡视；
6、必要时限制患者活动，适当约束。
护理查对制度
1、严格执行三查七对、一注意：
三查：摆药后查，服药、注射处置前查，服药、注射处置后查。七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。
一注意：注意用药后的反应。医嘱输入电脑后必须查对，护士每天总查对医嘱一次，每周护士长参加总查对一次并记录签名。
2、抢救病人时医生下达的口头医嘱，护士需复述一遍，经医生查对无误后执行，并做好补充记录。
3、护士对可疑医嘱必须查清后方可执行，除手术或抢救外，护士一律不执行口头医嘱。
4、使用药品前要检查质量、标签、有效期和批号，不符合要求，不得使用。
5、给药、输液、输血前要询问有无过敏史，多种药物使用时，要注意配伍禁忌。
6、输血前要经两人查对并签名，确定无误后方可输入，并注意观察输血过程，输血后的血袋保留24小时以上以备核对。
7、无菌操作前，须查对用物灭菌日期及物品质量。
8、手术病人术前要查对床号、姓名、年龄、诊断、手术部位、麻醉方式及术前用药。分级护理制度
分级护理是医生根据病情以医嘱形式下达的护理等级。级别分为：特级护理、一、二、三级护理。要在病人一览表设护理标记，一级为红色，二级为绿色，三级为黑色标记。
1、特级护理（1）病情依据：
a、病情危重，随时需要进行抢救的病人和监护病人； b、各种复杂或新开展的大手术； c、严重外伤和大面积烧伤病人。（2）护理要求：
a、专人护理，严密观察患者病情变化，监测生命体征； b、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； c、根据医嘱，准确测量出入量；
d、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；
e、保持患者的舒适和功能体位；
f、实施床旁交接班。
2、一级护理（1）病情依据：
a、重症、各种大手术后及需要严格卧床休息，生活不能自理者；
b、各种内出血或外伤、高热、休克、昏迷、肝、肾、心、呼吸功能衰弱或极度衰弱者； c、早产儿、瘫痪、惊厥、子痫、晚期肿瘤等病人。（2）护理要求：
a、每小时巡视患者，观察患者病情变化； b、根据患者病情，测量生命体征； c、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
d、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；
e、提供相关的健康指导。
3、二级护理
（1）病情依据:a、床上生活可以自理，但仍需卧床者；
b、大手术后病情稳定者：年老体弱或慢性病不宜过多活动者； c、一般手术后及轻型先兆子痫者。
（2）护理要求:a、每2小时巡视患者，观察患者病情变化； b、根据患者病情，测量生命体征； c、根据医嘱正确实施治疗、给药措施；
d、根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施； e、提供护理相关的健康指导。
4、三级护理（1）病情依据: a、轻症、慢性病、择期手术的病人，正常孕妇等； b、各种疾病恢复期和即将出院的病人； c、生活可以自理，能离床活动者。（2）护理要求: a、每3小时巡视患者，观察患者病情变化； b、根据患者病情，测量生命体征；
c、根据医嘱正确实施治疗、给药措施； d、提供护理相关的健康指导。
护理不良事件原因分析及对策优秀论文篇2
护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。为准确体现《医疗事故处理条例》的内涵及减少差错或事故这种命名给护理人员造成的心理负担与压力，科学合理对待护理缺陷，所以现以护理不良事件来进行表述。造成临床护理不良事件的主要原因是由于在护理工作中责任心不强，不遵守规章制度、违反操作规程或技术水平低而发生的，对病人直接或间接产生了影响。
1 护理不良事件主要表现在以下几个方面
1.1 查对制度不严 因不认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，只喊床号，不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药。只看药品包装，不看药名，查药名看字头不看字尾，对药品剂量查对不严，对用法查对不严，对浓度查对不严，在临床上极易引起不良后果。
1.2 不严格执行医嘱 表现在盲目的执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。
1.3 药品管理混乱 表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品混放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与内装药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件发生。
1.4 不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程 不严格执行护理分级制度，表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮；违反手术安全查对制度，造成器械、纱布遗忘在手术切口中；违反护理操作规程，如护士让家属给病人鼻饲造成窒息；输液时忘松止血带造成挤压综合症；静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查者；洗胃操作不当造成胃穿孔；给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。
1.5 护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验 表现在值夜班睡觉，离岗，不及时巡视病房，对病人不负责，工作时思想不集中，而造成严重后果；另外，护士由于年轻经验不足，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断和反应，出现一些不应发生的错误。
1.6 护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生 由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。
2 预防护理差错事故措施
2.1 严格执行护理三查七对制度。
2.2 严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床，精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大意而发生以外。
2.3 加强各种药品管理，注射药与口服药，内用药与外用药分开放置，药品瓶签与内装药品相符，药品定时检查，使用时做好时间标记，远期先用，及时调整确保无过期，毒剧麻药专柜上锁，专用账册医学|教育网整理，严格交接班，做到帐物相符。
2.4 定时检查各种急救药品、物品，急救设备，严格交接，保证功能良好齐全，使抢救顺利进行。
2.5 各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、冻伤和褥疮的发生，降低护理风险。
2.6 严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作造成医源性感染。
2.7 定期检查科室的用电、用氧情况，做好防火、防盗宣传，氧气应有“烟火勿近”字样，保证病人安全。
2.8 严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类似事件再次发生。
2.9 提高护士综合素质，包括医德、专业、技术、身体和心理等各方面素质，是做好护理工作的保证。
2.10 学习相关护理法规，了解护理工作中潜在的法律问题如自我护理的指导失误、疏忽大意、侵权行为、渎职护理文件等。了解病人和自己的权利，有据可依，有法可循。
2.11 护理人员积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑，提高承受各种压力的能力，以积极乐观的心态做好护理工作。护士在医学发展和促进疾病康复中起着重要作用，护士面对的是生命的延续和生存的质量，因此，保证护理安全、预防护理不良事件的发生应成为每一个护士自觉行为，护士应不断加强护理理论学习，善于观察分析和总结护理经验，消除护理不良事件的隐患，全面提高护士整体素质，促进人类健康事业的发展。
护理不良事件原因分析及对策优秀论文篇3
2-1，静脉血标本太少
2-2 动脉血标本采成了静脉血标本 2-3 标本检测结果与病情不相符 2-4 静脉血标本太少
案例：1—5床王某，直肠癌化疗两周后再家休息，于5点30分在家出现下腹部加剧疼痛，立即由家人急诊送往医院，入院后遵医嘱立即给予急查血常规，生化，小夜班护士给予静脉采血，由于患者长期化疗使静脉血管损伤，在采血过程中患者不停躁动，导致采血困难，经过反复穿刺抽取血标本，立即将标本送往检验科检验，约15分钟后，检验科来电告诉值班护士血标本量太少无法检验，要求重新抽取血标本，通过与患者沟通，同意重新再抽一管血标本检验。原因分析：
1、值班护士年资太低，以为血标本量的多少不会影响检查结果。2.值班护士平时未认真学习标本采集知识。
3、夜班值班护士一个人遇到紧急情况有点慌乱，未按照标本上的刻度抽取血液。
4、反复采集血标本时间过长，导致血标本瓶内负压不够。
5、在反复穿刺失败后，值班护士精神高度紧张，注意力不集中。
应对措施：
1、加强年轻护士的理论知识与实践操作，护士长利用晨会时间经常提问，以巩固所学的知识。
2、在工作中遇到紧急情况要镇静思考，要做到忙而不乱。3.加强年轻护士在单独值班时的应急能力。
4、定期对护士进行血标本采集方面知识的培训。
5、遇到反复穿刺未采集到血标本时，要更换标本瓶，以免影响检验结果。6.要求护理人员操作娴熟、准确，工作认真、细致。
7、年轻护士在值班期间遇到困难多与患者及家属沟通，以缓解紧张情绪。
2--3 动脉血标本采成了静脉血标本
案例：
3--16床李某
肝癌晚期入院，患者诉疼痛，胸闷，气喘，近两天病情加重，遵医嘱給予告病重，急查血气分析，责任护士立即采集血标本，反复穿刺只抽取少量血液，立即请示年资高的老师帮忙抽取，这时老师发现血液颜色不对，问责任护士采集是哪个部位的血液，才得知该护士抽取的是静脉血而不是动脉血液，重新采集后送检未影响检查结果。原因分析：
1、责任护士没有区分开静脉血与动脉血的特点，导致判断不出所抽的血是静脉血还是动脉血。
2、工作经验不足，导致反复穿刺失败。3.护士采集血标本的部位错误。
应对措施：
1、加强护士学习各种血标本采集的部位，注意事项。2.提高护士自身技术能力。3.掌握采集标本的正确方法。
4、加强年轻护士各种护理知识的培训，认真学习《检验标本采集规范》。5.工作中遇到模糊操作时要勤动脑，多请教，不要盲目操作。2--5标本检测结果与病情不相符
案例：
2--9床寇某，乳腺癌入院，医生医嘱开具查急查肝功2，大夜班护士再准备血标签时与另一患者说话，导致把肝功2号输成了肝功1号，结果出来后医生发现检验结果与病情不符，经过和患者沟通重新抽取血液检测。原因分析：
1，值班护士责任心不强，2.护士未严格执行查对制度。3.护士作时间，注意力分散。4.个人素质不高。应对措施：
1、加强护士工作责任心。2.工作中严格执行查对制度。
3、工作认真负责，仔细，上班时间不会客，以免出错
4，提高护士个人素质，加强学习
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