2015年新型农村合作医疗基金统筹补偿实施方案第一章总 则根据河北省卫生计生委、河北省财政厅冀卫基层函[2015]2文件精神，结合我县农村实际，建立以“住院统筹+门诊统筹”为基本模式的新型农村合作医下面是小编为大家整理的【卫生方案】成安县2015年新型农村合作医疗基金统筹补偿实施方案,供大家参考。
2015年新型农村合作医疗
基金统筹补偿实施方案
第一章 总 则
根据河北省卫生计生委、河北省财政厅冀卫基层函[2015]2文件精神，结合我县农村实际，建立以“住院统筹+门诊统筹”为基本模式的新型农村合作医疗制度，使参加新型农村合作医疗的农民得到更方便、快捷、优质的医疗服务，增强农民互助共济意识，减轻农民的经济负担，缓解因病致贫、因病返贫的问题，提高广大农民的健康水平，调节医疗服务供需矛盾，提高医疗单位服务水平，遏制医疗服务费用的不合理增长，提高卫生资源的有效利用，促进农村社会持续健康发展。
参合范围：凡不参加城镇职工、城镇居民医疗保险，在本县居住且有本县户籍的农民，以户为单位，均可自愿参加。
权利：在各级定点医疗机构就医，按照规定的补偿范围及比例，享受医药费用补偿和报免；对医疗单位的服务质量和价格进行监督咨询。
义务：按规定时限如数交纳新型农村合作医疗农民个人自筹部分基金，遵守有关规章制度。参加期限为一年，中途不能参加和退出。
补偿方式：省、市、县、乡各定点医疗机构实行基金总额预算+单病种最高限额付费，门诊统筹、一般诊疗费以乡镇为单位总额预算。
实施原则：以收定支、收支平衡、尽力保障、略有结余。
基本模式：住院统筹+门诊统筹。
住院统筹包括：一般住院、重大疾病医疗救治、正常产住院分娩；
门诊统筹包括：一般门诊、特殊病种大额门诊。
第二章 组织管理与监督
新型农村合作医疗制度在县政府组织领导下实施，健全组织，加强领导，成立新型农村合作医疗领导、管理和监督机构，明确职责，规范管理，强化监督。
（一）县政府新型农村合作医疗管理委员会负责全县合作医疗的组织、领导、协调、调度、管理、考核、检查、监督等工作。
各乡镇新型农村合作医疗管理委员会，负责本乡镇合作医疗工作。
各村新型农村合作医疗管理小组，负责本村合作医疗工作。
（二）新型农村合作医疗监督委员会（简称监管会），负责定期检查合作医疗基金的使用和管理情况。
第三章 基金筹集
（一）筹资原则实行个人筹资、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制和农民自愿参加的原则。
（二）筹资标准
1.农民个人缴费：2015年参合农民每人缴费110元。
2.财政补助资金：中央和地方财政补助标准按照国家相关文件执行。
（三）筹资方式及时间
1.农民个人缴费部分。全县自2014年12月5日—2015年2月1日为农民参合缴费时间，由乡镇政府、村委会负责入户宣传、动员筹集，让广大农民真正了解国家的惠民政策，村会计以户为单位，开据省统一监制的发票，将参合人员名单与交款人数核对无误后报乡（镇）财政所，将筹集资金交县财政局新型农村合作医疗基金帐户。
2.五保户、低保户、二级乙等残废军人及残疾人参合资金。由民政局从医疗救助基金中一次性划拨到新型农村合作医疗基金专户，并将名单报县合管中心，合管中心按照名单将合作医疗证发放到民政局，由民政局发放到参合人员，民政局负责有关填证工作,残疾人由残联负责有关填证工作。
3.财政资金。中央、省、市财政资金到位后，县财政负责及时拨付到成安县财政局新型农村合作医疗资金管理帐户，县级财政补贴资金于当年9月底前全部拨付到位。
第四章 基金分配
（一）门诊统筹基金
1.一般门诊统筹基金。按每参合农民60元提取，主要用于参合患者在县内乡、村两级定点医疗机构就医的普通门诊医药费用补偿；
2.特殊病种大额门诊统筹基金。在严格核定特殊病种诊断标准的基础上，根据当年实际发生的费用核算拨付。
（二）一般诊疗费
按每参合农民25元核算，用于对乡、村两级定点医疗机构一般诊疗费的补助。
（三）大病保险基金
按每参合农民30元标准，从基金中拨付。
（四）意外伤害保险基金
按每参合农民19元标准从统筹基金中一次性拨付，承保意外伤害的保险公司自负盈亏。
（五）风险金
风险基金的规模保持在当年合作医疗统筹基金总额的10％。
（六）住院统筹基金
用当年基金总额扣除门诊统筹、一般诊疗费、大病保险基金、意外伤害保险基金和风险金后的部分建立。用于参合农民一般住院补偿、重大疾病救治补偿和正常产住院分娩补助。
（七）基本药物和中医药补偿基金
1．《国家基本药物目录（2012版）》药品全部纳入新农合报销目录,住院补偿比例提高10个百分点。
2．中医药补偿比例提高10个百分点（包括：中成药、中医诊疗项目、列入新农合报销目录的中药制剂），中药饮片住院补偿比例提高到100%。
3．基本药物和中医药不得重复提高补偿比例，提高补偿比例后上限不得超过100%。
第五章 医疗费用补偿标准
（一）门诊费用补偿
1.一般门诊统筹补偿限于乡、村两级定点机构
门诊补偿不设起付线，封顶线为60元。村级补偿比为90%，乡级补偿比为80%.门诊次均费用限额乡级40元、村级30元。
一般诊疗费参照各乡镇卫生院、村卫生室（2012－2014年）门诊数据测算，以乡镇为单位核算。按照“总额控制，动态监管，合理调整，按月核付，年度结算，超支不补的原则”进行补偿。
2.特殊病大额门诊统筹补偿
限于乡级以上定点医疗机构，在乡级定点医疗机构就诊的起付线100元，在县级定点医疗机构就诊的起付线200元，在市级以上定点医疗机构就诊的起付线500元，补偿比均为60%，年封顶线为3000元。
恶性肿瘤放化疗、白血病、精神病、尿毒症透析、器官移植后使用抗排斥免疫调节剂病人年封顶线比照住院病人补偿办法补偿。
特殊病种大额门诊补偿病种（19种）：高血压Ⅲ期高危及高危以上、风心病、肺心病、心肌梗塞、各种慢性心功能衰竭、脑血管后遗症（有严重功能障碍）、慢性中、重度病毒性肝炎、肝硬化、慢性肾炎、糖尿病（合并严重并发症）、恶性肿瘤放化疗、白血病、再生障碍性贫血、类风湿性关节炎（严重肢体功能障碍）、系统性红斑狼疮、癫痫病、精神病、活动性结核病、器官移植后使用抗排斥免疫调节剂等。
（二）住院费用补偿
1.周边县级医院：临漳、肥乡、魏县、邯郸县、磁县、广平；
其他县级：河北省内除周边县级医院外的其他县级医院。
2.同一参合农民同年度再次住院的，应再次扣除起付线费用；恶性肿瘤等需多次住院连续治疗的疾病除外。
3.参合农民因同一种疾病，从上级医疗机构转入下级医疗机构连续住院治疗的，在计算下级医疗机构住院补偿费用时，不再扣除下级医疗机构起付线；从下级医疗机构转入上级医疗机构连续住院治疗的，在计算住院补偿费用时，将下级医疗机构起付线费用从上级医疗机构起付线中扣除。
4.封顶线每人每年12万元，全年累计计算，包括门诊统筹补偿、住院补偿、特殊病种大额门诊补偿、正常住院分娩补偿和住院二次补偿等。重大疾病医疗救治补偿另行计算。
5.计划内分娩新生儿出生时不在缴费期限内，随其父母享受新农合待遇，发生的医疗费用补偿与其父母其中1人合并计算。新生儿免缴当年参合费用，也不统计为当年参合人数，各级财政不追加补助资金。
6.住院分娩及白内障复明手术定额补助。计划内正常产住院分娩在落实国家补助300元的基础上，新农合再按每例500元的标准给予补偿,总费用不足800元的按实际发生的费用补偿。符合河北省“白内障患者复明工程”条件的参合人员，在省卫计委确定的白内障复明工程定点医院进行门诊复明手术的，新农合按每例500元的标准给予补助。
7.有以下情形之一的，新农合以参合农村居民实际支付部分为基数，按补偿方案给予补偿：
（1）接受的医疗服务有专项资金补助的;
（2）接受的医疗服务有医疗机构减免费用的。
（三）重大疾病医疗救治
对0-14周岁儿童先天性心脏病（房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、肺动脉瓣狭窄）、白血病（急性淋巴细胞、急性早幼粒细胞），妇女宫颈癌、乳腺癌，重性精神病，终末期肾病肾透析，耐多药肺结核，艾滋病机会性感染，肺癌，食道癌，胃癌，结肠癌，直肠癌，慢性粒细胞白血病，急性心肌梗塞，脑梗死（急性期），血友病，Ⅰ型糖尿病，甲亢，唇腭裂，儿童苯丙酮尿症和尿道下裂医疗救治，按省卫生计生委下发的实施方案执行。
第六章 参合农民的就医和转诊
（一）一般门诊就诊：参加新型农村合作医疗的农民持《新型农村合作医疗证》，可在乡、村两级定点医疗机构中自由选择。
（二）特殊病大额门诊：对于限定的需要常年门诊治疗的特殊病种病人，就诊医疗机构一般为乡级以上定点医疗机构，县内未开展的诊疗项目，按转诊规定执行。
（三）参合农村居民因病需要住院，可以自主选择县内新农合定点医疗机构，患者住院时持《合作医疗证》、身份证或户籍证明办理住院手续，定点医院新农合经办人员把当天的住院情况上传至新型农村合作医疗管理中心。
（四）县外就诊转诊规定
1.参合农村居民因病情需要确需转县外治疗的，经县医院或中医院主治医师、科主任和主管院长签署意见，并由病人或其家属到县新农合管理中心审批备案。因病情急、危、重等特殊原因，不能及时办理转诊备案手续的，病人或其家属应当及时报告县新农合管理中心，并在5日内补办相关手续。
2.参合人在异地居住的，住院5日内须在县新农合管理中心办理异地住院登记备案手续。在异地新农合定点医疗机构就诊发生的医疗费用按相应规定补偿。
3.病人住院5日内未办理转诊备案手续的不予补偿。家庭特别困难的，由乡、村两级出具贫困证明，补偿比降低15%。
4.患者因病未按规定程序办理转诊手续在县外非定点医院就诊的不予补偿。家庭特别困难的，由乡、村两级出具贫困证明，补偿比降低15%。
第七章 医药费用报销程序
（一）一般门诊报销程序
参合人员因病在乡、村门诊定点医疗机构就诊的，须持有效的合作医疗证、身份证（或户籍证明）到定点医疗机构门诊就医，接诊医生要核实合作医疗证、身份证，并进行门诊登记。治疗用药要开复式处方，一份留存，一份作为上报依据；接诊医生要按相应比例给予补偿并填写门诊补偿登记表，患者签字摁手印。村卫生室月底前汇总上报乡镇卫生院合作医疗经办机构审核报销。
（二）特殊病大额门诊
1.参合患者（或家属）持慢性病相关资料到所在乡（镇）卫生院进行申请登记，县合管中心认真对患者提供的慢性病相关资料和证明进行复查，并组织专家组审核鉴定确认后由县合管中心登记注册并发给《慢性病门诊手册》。
2.指定县人民医院、县中医院开设特殊病大额门诊统筹补偿（慢性病）就诊即报。患者凭医院门诊收费票据（票据涂改或丢失的不予补偿）、药品费用清单或处方、《慢性病门诊手册》医疗证和患者身份证明实行就诊即报。 在其他定点医疗机构或市外公立医疗机构就诊的凭上述手续到县合管中心报销。
3.凡在市级及以下定点医疗机构可以治疗的，不得擅自到市外治疗，在省级和省级以上定点医疗机构就诊的，必须办理转诊备案手续，否则不予报销。
4.在市级以下定点医疗机构就诊的，一次购药量最多不超过15天药量。
（三）住院报销程序
1.参合患者在定点医疗机构住院，实行出院即报。患者出院时须持合作医疗证、患者身份证(或户籍证明)、诊断证明、病历复印件、住院费用项目清单、机打出院结算票据（票据涂改或丢失的不予补偿）、转诊转院审批表（县外）等手续到“合作医疗出院即报处”进行结算，按相应级别补偿比例报销。经办人员确认无误后打印出结算单据，经参合患者签字或其直系亲属后，报销部分以现金形式直接返还患者。定点医疗机构合作医疗管理科，将住院报销手续复印件月底前汇总上报县合管中心，住院患者报销档案资料留存县合管中心。
2.参合患者因病按照转诊规定办理转诊手续后在县外非直报公立医疗机构住院，出院后须持合作医疗证、患者身份证（或户籍证明）转诊转院审批表、入院通知书、诊断证明、病历复印件、住院费用项目清单、机打出院结算票据等手续，到县合管中心进行报销。经县合管中心工作人员审核确认手续、资料真实有效后，经办人员把住院费用输入微机、按相应级别进行核算、打印结算单据，经住院患者或其直系亲属签字后开具现金支票，由住院患者直接到代理银行支取补助资金，县合管中心要将住院报销手续存档管理。
3.正常分娩费用报销。凡参合农民在县内定点医疗机构正常住院分娩的，于婴儿出生后在该定点医疗机构凭诊断证明和出生医学证明、持本人身份证或户籍证明、《合作医疗证》、准生证直接报免。违反计划生育政策不予报销。
4.如本人不能办手续，有委托人的请出示委托人的身份证件及代理委托书。
（四）意外伤害报销
参合农民因意外伤害住院，由保险公司负责调查及补偿，经调查无第三方责任人的，按照新农合补偿方案予以补偿，补偿费用降低15%。
第八章 定点医疗机构的监督和管理
（一）依照《河北省新型农村合作医疗定点机构管理办法》和《成安县新型农村合作医疗定点机构管理办法》确定、管理定点医疗机构。
（二）各级定点医疗机构要严格控制病人的平均住院天数和次均费用，不得随意扩大住院标准。必须严格执行补偿登记制度，准确真实的登记补偿信息。
（三）各级新型农村合作医疗定点机构，要改善服务态度，提高医疗质量和综合服务能力，为参加新型农村合作医疗的群众提供及时有效的医疗卫生服务，确保参合者的利益。
（四）遵守新型农村合作医疗制度，严格掌握医疗原则，认真执行“基本用药目录”，做到合理用药，严禁开大方和不必要的贵重药品以及做不必要的辅助检查，充分尊重患者的知情权、选择权、使用基本用药目录外药品和大型设备检查要征得患者同意并签字，目录内用药和诊疗项目乡级不得低于96％和90％，县级不得低于90％和85％，县以上不得低于85％和80％。
（五）严格执行市卫生局制定的“五条铁律”，严格控制医疗费用不合理增长。
（六）认真做好登记、统计汇总报表工作，及时整理、妥善保存相关资料，及时做好信息反馈工作。
第九章 新农合社会监督
（一）新型农村合作医疗基金监督工作，由县新型农村合作医疗监督委员会负责，会同监察、财政、审计等有关部门实施。建立健全监管机制，实行民主监督，确保新型农村合作医疗基金取之于民，用之于民。
（二）各级新型农村合作医疗经办机构必须严格执行财会制度，依据《河北省新型农村合作医疗基金会计核算办法》设置科目，日清月结、每月报表，每季度开展一次自查，年底编制预决算表，分别报县新型农村合作医疗管理委员会、监督委员会审核、备案。
（三）建立公示制度，将基金的收缴使用及患者住院报销情况定期公示。
（四）县审计部门要将基金收支和管理情况纳入年度审计计划，每年进行一次专项审计并公示审计结果。
（五）县新型农村合作医疗监督委员会，要对全县新型农村合作医疗运行情况、基金管理和使用情况进行经常性的监督，建立监督检查长效机制，半年进行一次全面检查和分析评估，从处方、病历、收费单据、报销手续等方面全面审核。
（六）建立举报奖励制度，举报查实后，除追缴农合补偿款外，依据财政部门有关规定予以处罚，并对举报人进行适当奖励。
第十章 考核与奖惩
县新农合管理委员会组织对全县新农合工作进行考核，对新农合工作做出突出贡献的单位和个人，由县政府予以表彰。对违规违纪行为按照《邯郸市新农合管理责任追究规定》，对相关责任人给予责任追究，对参合人员，除向其追回已补偿的医疗费用外，视其情节轻重，给予批评、教育或党政纪处分，构成犯罪的，移交司法机关，依法追究刑事责任。
第十一章 经费保障
将新农合经办机构的人员经费列入财政预算，新农合工作经费列入财政预算，新农合工作经费要根据各地的实际情况按人均1—2元的标准列入本级财政预算，按时、足额拨付到位，以保证新农合工作正常运行和工作需要。要突出抓好乡镇专职审核员的编制、人员和经费的落实。工作经费严禁从新农合基金中提取，也不得增加参合农民的负担。
第十二章 大病保险补偿
按照《邯郸市新型农村合作医疗大病保险实施方案》执行。
