城乡居民意外伤害保险实施方案为进一步完善城乡居民医疗保障制度，健全多层次医疗保障体系,妥善解决参保居民在生产、生活、劳动中出现的无他方责任人的意外伤害医疗保障问题，依据2012年国务院下发的《社会保障下面是小编为大家整理的【保险方案】鸡泽县城乡居民意外伤害保险实施方案（范文推荐）,供大家参考。
城乡居民意外伤害
保险实施方案
为进一步完善城乡居民医疗保障制度，健全多层次医疗保障体系,妥善解决参保居民在生产、生活、劳动中出现的无他方责任人的意外伤害医疗保障问题，依据2012年国务院下发的《社会保障“十二五”规划纲要》（国发〔2012〕17号）、卫生部等四部委联合下发的《关于商业保险公司参与新型农村合作医疗经办服务的指导意见》（卫农卫发〔2012〕27号）的要求，及《邯郸市人民政府办公厅关于印发邯郸市整合城乡居民基本医疗保险工作实施方案的通知》、《邯郸市城乡居民基本医疗保险制度实施意见》和市局医疗保险调研会要求，结合我县近几年意外伤害（外伤）住院补偿实际，经县政府研究决定，自2016年起，委托中国人寿鸡泽支公司经办新农合意外伤害（意外伤害是指遭受外来的、突发的、非疾病的、非本意的、无他方责任的客观事件直接致使身体受到伤害）补偿业务，具体方案制定如下：
一、指导思想
以党的十八大精神为统领，把维护城乡居民的健康权益放在首位；坚持以人为本，优化资源配置，健全管办分离机制，积极探索创新城乡居民工作管理新模式，引入商业保险公司参与城乡居民保险经办服务，破解城乡居民意外伤害原因界定难等瓶颈问题，促进医疗保障制度更趋规范化、科学化，提高参保基金使用效率和管理水平。
二、基本原则
（一）以人为本,统筹安排。充分发挥城乡居民保险基本医疗保险功能，切实解决人民群众意外伤害医疗保障问题。
（二）政府主导,保险运作。政府负责基本政策制定、组织协调、筹资管理、监管指导。利用商业保险公司的精算、核保、理赔、客服等方面的专业优势承办意外伤害保险,提高新农合基金的使用效率。
（三）科学测算，平等协商。意外伤害保险资金根据上年度意外伤害发生的人次、补偿的金额合理测算。因政策调整带来亏损时，由县人社局与中国人寿鸡泽支公司本着平等协商、惠民务实的精神达成一致意见后，报县政府批准解决。因其他原因造成的亏损由中国人寿鸡泽支公司负担。
（四）实事求是,动态管理。完善意外伤害补偿的报案、勘验、理赔、监管、支付制度,引导参保城乡居民逐步养成及时报案的保险理赔意识，促进医疗机构合理诊疗,建立意外伤害保险长效运行机制。
三、保障内容
（一）筹资机制。2016年依据我县2016年参合人员1—8月份实际发生的已赔付金额的月平均数额为参考依据，从当年参保基金中提取划转2016年10月1日—12月31日三个月的城乡居民意外伤害住院医疗保险资金，不再向参保居民个人另行收取。
2017年及以后，按照参合人员上一年度实际发生的赔付金额为参考依据，经双方分析、研究、共同协商确定该年度城乡居民意外伤害住院医疗保险资金额度，从当年参保基金中提取划转，不再向参保居民个人另行收取。
（二）参保对象。意外伤害的保障对象为鸡泽县所有城乡参保居民。
（三）保障范围。参保居民因无责任方的意外伤害在各级定点医疗机构住院发生的费用，且符合《河北省新农合报销药物目录》《河北省基本医疗保险、生育保险、工伤保险药品目录》内药品费用和《河北省新农合诊疗项目补偿规定》内诊疗费用，按规定标准补偿。
（四）保障水平。根据鸡泽县城乡居民年度补偿方案执行。
（五）保障期限。2016年10月1日至12月31日。其余年度为每年的1月1日至12月31日。保险期满被保险人治疗仍未结束的，跨年度所产生的医疗费用按鸡泽县城乡居民保险下年度补偿方案执行。
四、经办管理
（一）明确投保承办机构
1.投保人：鸡泽县社会保障中心（甲方）
2.被保险人：鸡泽县城乡参保居民
3.承办机构（保险人）：中国人寿保险股份有限公司鸡泽支公司（乙方）
（二）严格合同管理
1.明确责、权、利。县人社局与承办意外伤害保险工作的中国人寿鸡泽支公司签订协议，明确双方权利、义务和责任。协议期限为5年，在协议期限内，协议双方不得随意修改协议内容或自行终止协议。如出现经营状况或收费标准发生变化，经双方共同协商一致，方可变更协议相关事宜。如一方拟终止协议，须提前3个月书面通知对方，并妥善做好后续有关资金、数据等移交工作。中国人寿鸡泽支公司因违反合约或发生其他严重损害参合城乡居民权益的情况，县人社局可提前终止或解除协议。中国人寿鸡泽支公司不得违反协议规定，不得利用经办意外伤害保险之便推销或者变相推销其它商业保险产品。
2.建立健全内控制度。中国人寿鸡泽支公司要理顺报案、勘验、理赔、统计等各个环节的内部控制制度，做好参保居民个人信息安全保护，防止信息外泄和滥用，凡因此而带来的法律责任由中国人寿鸡泽支公司承担。
（三）保险（补偿）资金拨付
2016年意外伤害保险资金的拨付：依据我县2016年参合人员1—8月份实际发生的已赔付金额的月平均数额为参考确定2016年10月1日—12月31日城乡居民意外伤害住院医疗保险资金总额，从当年参保基金中提取并一次性划转至中国人寿鸡泽支公司指定账户。凡在2016年1月1日至9月30日期间内发生的意外伤害医疗费用，由原支付渠道（新农合和城镇居民经办机构）负责赔付。凡在2016年10月1日至12月31日期间内发生的意外伤害住院医疗费用，由中国人寿鸡泽支公司负责赔付。
2017年及以后每年第一季度的第一个月，依据城乡居民意外伤害保险协议，按照参合人员上一年度实际发生的赔付金额为参考，经双方分析、研究、共同协商确定投保总额，由参保居民基金专户按所有参保居民投保金额一次性拨付至中国人寿鸡泽支公司指定账户。
中国人寿鸡泽支公司根据本保险年度理赔情况、医疗费用自然增长情况及参保政策调整情况，提出下一保险年度意外伤害保险资金及保障内容调整建议，协议双方本着“服务群众、科学测算、平等协商”的原则，协商一致后，在下一保险年度签署协议时进行修订。
（四）实行联署办公
为便利参保居民意外伤害医疗费用补偿，中国人寿鸡泽支公司要在县政务服务中心设立办公窗口，配备专职人员和办公设备，接受被保险人意外伤害住院医疗保险的相关理赔手续和咨询，按月、季、年时限向县人社局报送各类报表及理赔情况。
（五）强化日常监督
一是实行联合监管。县人社局要加强对县内定点医疗机构医疗服务行为的监督检查和业务指导，协调定点医疗机构积极配合保险公司的核实查勘工作，及时处理出现的问题。县人社局按不少于20%的比例定期复核中国人寿鸡泽支公司理赔案例，投诉举报电话：7525577。双方要建立意外伤害联席会议制度，监管联系人制度，定期召开会议，研究解决工作中遇到的实际问题。二是规范医疗行为。各级定点医疗机构对意外伤害住院患者实行首诊负责制，接诊医生要详细询问患者的意外伤害史，如实书写医疗文书，为意外伤害医疗保险补偿提供依据。对故意隐瞒受伤史不如实填写受伤原因的一律按虚假医疗文书处理，并由中国人寿鸡泽支公司根据《保险法》有关规定处理。各级定点医疗机构对符合条件的外伤住院患者要按病历复印规定为患者复印病历，严格按要求出具相关的资料，坚决避免弄虚作假、伪造病历、假处方和假收据现象发生，否则，按照《河北省新型农村合作医疗违纪违规责任追究管理办法》和《保险法》等相关法律法规严肃处理，构成犯罪的依法追究刑事责任。
五、补偿程序
1.报案
参保居民因遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的、无第三方责任的客观事件直接致使身体受到伤害，在鸡泽县县域范围内定点医疗机构住院的，患者本人或亲属应在事故发生后48小时内（在县外定点医疗机构诊治的，应在住院5日内）及时向中国人寿鸡泽支公司报案，报案时需将患者的姓名、性别、年龄、身份证号、社会保障号码、家庭住址、电话号码、受伤时间、地点和详细原因、治疗机构信息，向中国人寿鸡泽支公司详细说明。
2.查勘登记、告知索赔手续
中国人寿鸡泽支公司接到报案后派查勘人员进行查勘登记，鸡泽县内住院的在3个工作日、邯郸市区内住院的在7个工作日、邯郸市区外住院的在10个工作日内进行查勘。对属于保险责任的，由查勘员出具相关索赔手续提供告知书，详细列明索赔所需资料。对不属于保险责任的，由中国人寿鸡泽支公司在出具查勘报告后3日内通知患方不予补偿，并做好正确解释。
3.索赔资料提交
属于保险责任的，参保患者在定点医疗机构诊治的，个人先垫付费用治疗，出院后15个工作日内持被保险人相关索赔手续向中国人寿鸡泽支公司受理岗位工作人员提交资料。
4.赔偿时限
保险公司在接到被保险人的完整理赔手续后，在事实清楚、材料齐备的前提下，由中国人寿鸡泽支公司组卷审核无误，确定属于保险责任的，中国人寿鸡泽支公司在15个有效工作日内将赔付资金拨至被保险人指定账户。
六、保障措施
（一）加强组织领导。开展意外伤害保险工作，涉及多个部门、多项制度衔接，相关部门要按职责分工，加强沟通协作，密切配合，形成合力。
县人社局：根据相关数据测算，确定意外伤害保险的筹资、报销范围、补偿比例以及就医、结算管理等基本政策。
县财政局：对城乡居民意外伤害保险资金及时进行划拨，明确相应的财务列支渠道和会计核算办法。
中国人寿鸡泽支公司：按照协议承诺，组织召集承办人员和管理人员业务培训，做好办公用品置办和软件联网、运行测试等前期工作，全面做好开展意外伤害保险准备。
（二）强化监督管理。县政府负责组织协调县人社、财政、审计等相关部门对中国人寿鸡泽支公司承办意外伤害保险工作情况进行监督管理，建立考核制度，按照协议和考核目标对中国人寿鸡泽支公司进行年终考核，并通过日常抽查、建立投诉受理渠道等多种方式进行监督检查，督促中国人寿鸡泽支公司履行协议；县财政局、县审计局按照财务列支和会计核算办法,加强对中国人寿鸡泽支公司保费使用、管理情况的监督和审计；县人社局要加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管；中国人寿鸡泽支公司要充分发挥医疗保险控费机制的作用，加强对相关医疗服务和医疗费用的监控。同时，建立信息公开、社会多方参与的监管制度，接受社会监督。
（三）及时总结评估。县人社局和中国人寿鸡泽支公司，要充分考虑意外伤害保险的稳定性和可持续性，重点探索意外伤害保险的保障范围、保障程度、资金管理和运行规范，注意总结经验，及时研究解决发现的问题；加强评估，对意外伤害保险工作进展和运行情况进行总结并形成年度专项分析报告。
（四）注重宣传引导。由中国人寿鸡泽支公司承办城乡居民保险意外伤害补偿是医疗改革制度的一项创新性工作，能充分发挥保险机构查勘业务优势，有效保障新农合意外伤害补偿的公平、公正、公开、及时。为保障我县工作的顺利开展，各有关单位、各定点医疗机构要提高认识，加大宣传力度，营造良好的宣传氛围，做到家喻户晓，要加强对城乡参保居民意外伤害保险政策的宣传和解读，提高政策知晓率，使群众真正享受到政策带来的实惠，密切跟踪分析舆情，增强全社会的保险责任意识，使这项惠民政策深入人心，得到广大群众和社会各界的理解和支持，为意外伤害保险的实施营造良好的社会环境。
七、启动时间
自2016年10月1日起，凡我县参保居民发生意外伤害事件的，参保居民“出院即报”窗口不再受理，参保居民个人先行垫付医疗费用。2016年10月1日起中国人寿鸡泽支公司城乡居民意外伤害保险窗口正式启动运行。
八、本方案自发布之日起实施。
