七台河市开展新农合大病商业保险工作实施方案新农合大病商业保险，是在新农合基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度安排，是基本医疗保障制度的拓展延伸和有益补充，有利于减下面是小编为大家整理的【卫生方案】七台河市开展新农合大病商业保险工作实施方案,供大家参考。
七台河市开展新农合大病商
业保险工作实施方案
新农合大病商业保险，是在新农合基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度安排，是基本医疗保障制度的拓展延伸和有益补充，有利于减轻农村居民大病医药费用负担，防止因病返贫、因病致贫。根据国家发改委等六部门《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会〔2012〕2605号）和省医改领导小组《关于扩大试点范围加快推进城乡居民大病保险工作的通知》（黑医改领发〔2014〕10号）要求，结合我市新农合工作实际，特制定本实施方案。
一、开展新农合大病商业保险的基本原则
（一）坚持政府主导、分工协作、优势互补的原则。充分发挥政府主导作用，合理确定各部门职责，分工协作，商业保险机构利用自身专业优势，提高大病保障的运行效率、服务水平和质量，确保大病保障顺畅运转。
（二）坚持政策统一、风险共担、持续发展的原则。建立程序规范、流程合理、运行高效、监管到位的管理体制，以及由政府经办机构和商业保险机构共同分担大病保障风险的工作机制。大病保障水平要与经济社会发展水平、筹资水平及医疗消费水平相适应，实现可持续发展。
（三）坚持以收定支、收支平衡、保本微利的原则。科学测算，合理制定补偿政策，遵循以收定支、收支平衡、保本微利的原则，合理控制商业保险机构资金结余和盈利率。
（四）坚持严格管理、优化服务、方便群众的原则。强化对商业保险机构的监督管理，引导商业保险机构不断提高服务能力，改善服务质量，方便群众报销补偿。
二、大病商业保险的筹资机制
（一）资金来源。根据确定的年度筹资标准，从新农合统筹基金中划出一定额度作为大病商业保险资金。
（二）筹资标准。根据省卫计委《关于做好新农合新增大病商业保险试点城市招标工作的通知》（黑卫指导函〔2014〕387号）要求，结合我市经济社会发展水平，以及新农合的筹资能力，农民人均纯收入水平、患者大病发生高额医疗费用情况等因素，2016年新农合大病保险筹资标准为人均不超过20元，并随上述因素的变化，适度调整筹资标准。
（三）统筹层次。为提高抗风险能力，新农合大病商业保险资金实行全市统筹，捆绑使用，实现政策统一、补偿标准统一，保障水平均等化。
三、大病商业保险的保障内容
（一）保障对象。新农合大病商业保险保障对象为当年参加新农合的农民。
（二）报销范围。大病商业保险要与新农合相衔接。在新农合提供基本医疗保障的基础上，大病商业保险主要在参合农民因患大病发生的高额医疗费用，经新农合政策报销后，年内个人累计合规医疗费用超过起付线以上部分纳入大病保险保障范围，给予补偿，不受病种限制。
合规医疗费用是指实际发生的、符合诊疗规范、治疗必需合理、符合政策规定可补偿的医疗费用。定点医疗机构用药目录和诊疗项目范围按照新农合有关政策规定执行。
（三）起付线标准。2016年，全市新农合大病保险起付线以全市农民上一年度人均纯收入为标准，我市以10000元为起付线，一个保险年度内参合患者只扣除一次大病保险起付线（不含每次住院新农合报销起付线标准以下个人负担部分）。
（四）补偿标准。在新农合先行报销的基础上，对参合农民负担的全年累计合规医疗费用超出起付线部分，由商业保险公司按50%的比例予以报销，年度最高补偿封顶线为20万元。随着筹资、管理水平的不断提高，将逐步提高大病报销比例和筹资标准，最大限度地减轻个人医疗费用负担。
（五）报销方式。新农合大病保险补偿实行即时结报，由商业保险机构负责新农合大病保险资金的直接支付，实现“一站式服务”。外转住院的被保险人，须回当地新农合经办机构完成基本医疗的结算后，再由商业保险机构在10个工作日内，审核完成大病保险的理赔工作。
四、大病商业保险的承办方式
大病商业保险主要采用商业保险承办方式。如有三家以上保险公司申请承办，采用竞争性招标方式；如两家保险公司申请可采用竞争性谈判方式；一家保险公司申请承办，可由政府确定；如没有保险公司申请承办可由新农合直接补偿。
（一）选择有资质的商业保险机构。依据黑龙江省保监会《关于黑龙江省保险公司省级分公司大病保险经营资质名单的公告》（黑保监公告〔2013〕8号）要求，由符合文件要求的保险公司承办新农合大病医疗商业保险。
大病医疗保险的商业保险机构必须具备以下基本条件：
1．具有保监部门批准的大病医疗保险承办资质；
2．总公司批准同意承办大病保险，并提供业务、财务、信息技术等支持；
3．在中国境内经营健康保险专项业务5年以上，具有良好市场信誉；
4．在七台河辖区有完善的服务网络，能全面承担全市大病保险业务工作；
5．配备有医学等专业背景的专职工作人员；
6．具有较强的医疗保险专业能力；
7．能够实现大病保险业务单独核算；
8．最近3年未受到监管部门或其他行政部门重大处罚。
（二）准入方式。坚持公开、公平、公正和诚实信用的原则。
由市政府采购招标选定有资质的商业保险机构承办新农合大病医疗保险业务并建立健全招标机制，规范招标程序。符合我市承办参合农民大病保险基本准入条件的商业保险机构自愿参加投标，由市卫计委向参加招投标的保险公司提供与大病保险相关的数据。
（三）合署办公。各区、县合管办与商业保险公司采用合署办公的形式开展大病商业保险的管理与服务。各区、县合管办应积极配合商业保险公司设立服务窗口，商业保险公司负责派驻人员的所有费用支出（包括购置办公设备、人员经费、办公经费支出等）。
商业保险公司实时监控，及时掌握定点医疗机构和被保险人不合理的医疗行为，采取针对性的管理和干预措施，并把相关的审核信息及时上报当地新农合经办机构。
各区、县合管办授权并积极配合商业保险公司进驻医疗机构，开展医疗巡查、核查工作，对医院诊疗行为和被保险人的就医行为进行监督。商业保险公司在监管过程中，有权要求医疗机构停止不合理医疗行为，并及时向当地合管办报告备案。
商业保险公司在审核理赔资料时，如需核查被保险人医疗费用的原始资料，各级各类新农合定点医疗机构和新农合经办机构应积极配合，提供相关资料。
（四）退出机制。根据省卫计委《关于做好新农合新增大病商业保险试点城市招标工作的通知》（黑卫指导函〔2014〕387号）要求，商业保险公司承保时间为二年。政府相关部门或商业保险机构要终止或解除经办服务合同的，应当提前半年告知对方。商业保险机构应做好经办服务档案等所有相关信息数据的交接和大病保险基金的结算、划转等善后工作。因违反合同约定，或发生其他严重损害参合农民权益的情况，合同双方可以提前终止或解除合作，并依法追究责任。
五、大病商业保险的基金运行
（一）利润及费用支付。中标的商业保险机构应按照保险合同确定的内容享受权利，履行义务，承担经营风险。要合理控制商业保险机构盈利率，2016年新农合大病保险综合费率（包括盈利与经营管理成本）控制在大病保险筹资总额的4%以内。今后，可根据大病保险实际运行情况适时调整。
保险单签订后，各统筹地区新农合经办机构于每年4月15日前将新农合大病保险资金50%由市财政新农合大病商业保险基金专户拔付至市级商业保险机构统一使用，其余40%的大病保险资金于当年8月30日前拨付。为保证大病保险资金安全运行，剩余10%的新农合大病保险资金作为保险机构履约的保证金，需在每年10—11月期间，由市卫计委会同财政、审计等部门考核、签字、认定后拨付使用，如保险机构有违规或违反协议约定的行为，在履约保证金中视情节轻重予以扣减。
（二）资金结余。新农合大病商业保险资金年度结余时，中标保险公司获得合同约定盈亏率部分（即大病保险筹资总额的4%），剩余部分全部划转到市财政社保专户留给下一年度使用；非政策性亏损由商业保险机构承担。遇有突发事件和重大疾病发生时，所超出的保险资金由新农合基金解决。
六、切实加强对大病商业保险的监管
（一）加强对商业保险机构的监管。建立以资金使用效益和参合农民满意度为核心的考核办法，卫生计生、财政部门要定期对商业保险机构履行投标承诺、按规定时限及比例理赔、医疗服务监管、保险合同履行等情况进行考核，促进商业保险机构提高服务质量。各级新农合管理机构要通过日常抽查、建立投诉受理渠道等多种方式进行监督检查，督促商业保险机构按合同要求为符合保障范围的参合患者及时报销医疗费用，维护参合人员信息安全，对违法违约行为及时处理。
（二）加强对医疗机构医疗费用的管控。各相关部门和机构要通过多种方式加强监督管理，防控不合理医疗行为和费用，保障医疗服务质量。各级卫生计生部门要加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管。商业保险机构要与卫生计生部门密切配合，加强对医疗费用的监控。
（三）建立信息公开、多方监督的机制。建立完善商业保险机构参与经办大病保障服务信息公示等制度，将招标情况、与商业保险机构签订服务合同情况，以及筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病保障年度收支情况等向社会公开，自觉接受社会和舆论监督。
七、保障措施
（一）加强领导，精心组织实施。开展新农合大病保险工作，是帮助参合农民抵御重大疾病风险的有效途径，是推进医药卫生体制改革的重要举措。各区、县要充分认识新农合大病商业保险的重要性，高度重视，精心谋划，周密部署，全面实施。要在各级政府的领导下，建立由发改委、卫生计生、财政、审计等部门组成的大病保险工作协调推进机制，确保新农合大病商业保险工作顺利推进，惠及农村居民。
（二）统筹协调，明确部门职责。各级卫生计生部门要在当地政府的领导下，切实做好新农合大病保险工作的组织实施和对商业保险机构从事经办服务的监督管理工作。各区、县新农合经办机构要认真执行新农合大病保险的政策，在新农合信息系统与商业大病保险系统的对接、合管办与商业保险机构的合署办公、新农合补偿信息的及时提供等方面，积极配合和协助商业保险机构，确保新农合大病保险工作顺利运行；各区、县财政部门要在规定的时限内，及时把新农合大病保险资金划到当地商业保险公司, 当地商业保险公司也要在规定的时限内，把大病保险资金及时划拨到市级商业保险公司的账户；审计部门按规定对大病保险资金使用情况进行严格审计，并向当地政府提供审计报告；商业保险机构要在卫生计生部门的业务指导下，严格执行各项新农合规章制度和政策要求，在财政、卫生计生部门认定的国有或国有控股商业银行设立大病保险基金专户，根据经办服务合同，做好大病报销资格审查、医药费用审核报销、结算支付和咨询等工作。
（三）注重宣传，做好舆论引导。政府相关部门和商业保险机构应做好大病保险政策的宣传和解读，通过多种形式进行宣传，让参合人员了解补偿政策和结报程序，为新农合大病保险实施营造良好的社会环境。
